醫(yī)療保障是保障病有所醫(yī)、解除疾病后顧之憂、維護(hù)社會(huì)公平、推動(dòng)共同富裕的重大制度安排和基本制度保障。經(jīng)隨州市人民政府同意，2022年6月6日隨州市人民政府辦公室印發(fā)了《隨州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），《規(guī)劃》全面規(guī)劃了“十四五”（2021-2025）時(shí)期我市醫(yī)療保障發(fā)展的目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)和保障措施，現(xiàn)將《規(guī)劃》的主要情況解讀如下。

一、編制背景

“十三五”期間，市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，全面推進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展，特別是市縣醫(yī)療保障局組建以來，全面落實(shí)省委、省政府關(guān)于醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的工作部署和要求，通過理順醫(yī)保管理體制，出臺一批提升醫(yī)療保障水平的政策，推動(dòng)重點(diǎn)領(lǐng)域改革取得突破性進(jìn)展，為緩解群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)、保障群眾身體健康作出了重要貢獻(xiàn)，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展邁上新臺階。一是制度體系更加完善。制定并完善了城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村貧困人口、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等一系列醫(yī)保政策，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面建立，在全省率先完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，全市以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、醫(yī)療救助為托底、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次的醫(yī)療保障制度體系日趨完善，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。二是重點(diǎn)改革成效凸顯。全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材加成，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。推進(jìn)國家和省組織藥品耗材集中帶量采購中選結(jié)果落地實(shí)施，整體降價(jià)幅度達(dá)到53%。建立總額預(yù)算管理辦法，推動(dòng)115個(gè)單病種支付方式改革，以按病種為主的按項(xiàng)目、按人頭、按床日的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革進(jìn)一步完善。三是疫情應(yīng)對及時(shí)有力。全市醫(yī)療保障系統(tǒng)全力實(shí)施“兩個(gè)確保”政策，實(shí)施免費(fèi)救治，并向定點(diǎn)救治醫(yī)院預(yù)撥資金5870萬元，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行。推出12項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦便民舉措，放寬慢病“長處方”，主動(dòng)送醫(yī)送藥上門，讓普通參保者放心看病就醫(yī)。指導(dǎo)連鎖藥店采購防疫物資8000余萬套。出臺階段性減征職工醫(yī)保費(fèi)政策，累計(jì)減免醫(yī)保費(fèi)用4575萬元，助力企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。四是待遇保障水平穩(wěn)步提升。“十三五”末，基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到203.05萬人，財(cái)政投入逐年加大，參保率穩(wěn)定在95%以上。城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別穩(wěn)定在80%左右和70%左右。大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例提高至60%-75%，取消了貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線。醫(yī)療救助范圍擴(kuò)大到包含貧困人口、城鄉(xiāng)低保、孤寡特困等6類人群，救助比例提高至70%。擴(kuò)大門診重大疾病和特殊慢性病病種數(shù)量，將城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥納入醫(yī)保支付范圍。五是工作基礎(chǔ)不斷夯實(shí)。大力推進(jìn)醫(yī)療保障信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，不斷完善醫(yī)保法規(guī)體系。推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，建立了覆蓋市縣醫(yī)保服務(wù)中心、銀行、醫(yī)院（村衛(wèi)生室）、藥店的“一網(wǎng)化運(yùn)行”的醫(yī)保信息系統(tǒng)。異地就醫(yī)備案渠道有效拓展，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量增加至14家。大力提升基層醫(yī)保服務(wù)能力，設(shè)立45個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)中心，市縣鄉(xiāng)村四級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系初步形成，打通群眾服務(wù)“最后一公里”。健全依法行政制度，制定并推行行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，落實(shí)“雙隨機(jī)一公開”制度，加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”和信用體系在醫(yī)保基金日常監(jiān)管中的運(yùn)用。深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治，累計(jì)追回醫(yī)?；?.68億元，有效維護(hù)了基金安全。

二、主要框架和內(nèi)容

《規(guī)劃》分5個(gè)部分，分別為：發(fā)展目標(biāo)、健全多層次醫(yī)療保障制度體系、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、筑牢醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系、做好規(guī)劃實(shí)施。共設(shè)置7個(gè)專欄、12項(xiàng)重點(diǎn)工作。

（一）發(fā)展目標(biāo)

《規(guī)劃》提出，到2025年，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)，醫(yī)保制度更加成熟定型，醫(yī)保政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保。“十四五”時(shí)期全市醫(yī)保發(fā)展共設(shè)置13項(xiàng)主要指標(biāo)，其中約束性指標(biāo)4項(xiàng)，分別為基本醫(yī)保參保率、職工基本醫(yī)保政策內(nèi)住院報(bào)銷比例、居民醫(yī)保政策內(nèi)住院報(bào)銷比例、醫(yī)保政務(wù)服務(wù)窗口可辦率。其他為預(yù)期性指標(biāo)。

（二）主要任務(wù)

1.健全多層次醫(yī)療保障制度體系。一是全面提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量。依法依規(guī)分類參保，推進(jìn)精準(zhǔn)擴(kuò)面參保，優(yōu)化醫(yī)保繳費(fèi)服務(wù)。二是完善基本醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制。穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一，合理確定待遇保障水平，完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療救助制度，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，落實(shí)重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制，優(yōu)化生育保險(xiǎn)政策措施。三是優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制。完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制，提升基金預(yù)決算管理水平。四是鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。五是探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

2.優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系。一是完善醫(yī)療保障支付機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)保目錄管理，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，健全對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。二是改革醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革，完善藥品醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制。三是健全基金監(jiān)管體系。完善基金監(jiān)督管理體系，全面實(shí)施智能監(jiān)控，建立醫(yī)療保障信用評價(jià)制度，健全綜合監(jiān)管制度，完善社會(huì)監(jiān)督制度。四是協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系。優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力，健全醫(yī)保領(lǐng)域各利益主體協(xié)商共治機(jī)制，支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。

3.筑牢醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系。一是提升公共服務(wù)水平。健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能，深化“高效辦成一件事”改革，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。二是提升醫(yī)保信息化智能化水平。加快醫(yī)保信息平臺建設(shè)，推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力。三是加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)。注重政治引領(lǐng)、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、能力建設(shè)、考核激勵(lì)和從嚴(yán)管理。

三、規(guī)劃實(shí)施

??一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級政府要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，統(tǒng)籌做好本地區(qū)醫(yī)保規(guī)劃落實(shí)工作，健全部門協(xié)同機(jī)制，提升規(guī)劃實(shí)施效能。

??二是強(qiáng)化法治保障。推進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)，加大普法力度，增強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保群眾法治意識，為規(guī)劃實(shí)施提供法治保障。

??三是注重宣傳引導(dǎo)。做好規(guī)劃解讀、宣傳和培訓(xùn)，積極主動(dòng)宣傳醫(yī)保政策，提高群眾政策知曉度，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，廣泛凝聚社會(huì)共識。

??四是加強(qiáng)監(jiān)測評價(jià)。對規(guī)劃實(shí)施情況進(jìn)行年度監(jiān)測、中期評估和總結(jié)評估，實(shí)時(shí)監(jiān)測重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展和主要指標(biāo)完成情況。