劉大江委員：

您提出的關于加強職工醫保結余資金調控的建議的提案收悉，現答復如下：

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“保命錢”，基金安全是“安全醫保”最核心最關鍵的內容。您提出的建議，對醫保基金安全穩定運行具有很重要的意義，我局根據建議認真研究，采取相應措施，及時優化醫保政策，科學合理增加職工醫保基金的支出，進一步減輕參保群眾看病就醫的負擔。

一、關于適當降低醫保繳費基數和費率的建議

根據《湖北省醫療保障局 湖北省財政廳關于印發湖北省落實醫療保障待遇清單制度實施方案的通知》（鄂醫保發〔2021〕63號）文件要求，全省統一繳費標準，職工醫保單位繳費率達到8.5%左右（含生育保險繳費率0.5%左右），個人繳費率2%，具體標準按照國家每年公布的標準執行。目前我市職工醫保單位繳費費率為7.5%，個人繳費率2%，已是全省最低。

關于降低我市職工醫保繳費基數的建議，我局高度重視，積極與市財政局進行會商，達成共識，對我市城鎮職工醫保繳費基數進行了優化。今年6月份省醫療保障局聯合國家稅務總局湖北省稅務局出臺《關于明確基本醫療保險費繳費基數標準執行口徑的通知》（鄂醫保函〔2024〕91號），對我省城鎮職工醫保繳費基數標準執行口徑進行了統一。下一步我市將嚴格按照上述通知要求調整城鎮職工醫保繳費基數。

二、關于適當提高住院報銷比例和范圍的建議

為進一步完善我市基本醫療保險政策，保障參保人員基本醫療保險合法權益。我們根據國家、省醫保改革發展要求，結合我市實際，在充分調研論證的基礎上制定了《隨州市基本醫療保險門診慢特病實施辦法》，修訂了《隨州市基本醫療保險實施細則》。一是降低了市外就醫起付標準。市外定點醫療機構統籌基金起付標準統一調整為1200元。二是降低大額醫療費用起付標準，取消大額醫療費用最高支付限額。城鎮職工經基本醫保按規定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過6000元以上部分，由大額醫療費用補助報銷，6000元以上10萬元（含）以下部分報銷 85%，10萬元以上部分報銷90%。基本醫療保險基金年度最高支付限額為20萬元，提高了5萬元。大額醫療費用補助不設年度最高支付限額。三是優化城鎮職工生育保險報銷范圍。參保職工享有生育醫療費用待遇和生育津貼：產前檢查費800元；住院分娩免起付線，按職工住院政策報銷醫療費用；計劃生育醫療費用按規定報銷；先兆流產費用納入基本醫保支付范圍；靈活就業人員除不享受生育津貼以外，與單位職工享有同等生育醫療費用待遇。四是優化門診慢特病的待遇保障。擴大了門診慢特病種，由原有的25種增加到37種；取消了門診慢特病的起付線，門診慢特病各病種不設起付標準；提高了報銷比例，門診特殊疾病統籌基金支付比例職工醫保按90%、居民醫保按70%執行（器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析居民醫保按80%執行），門診慢性病統籌基金支付比例職工醫保按80%、居民醫保按60%執行。

三、關于適當調整門診共濟統籌政策的建議

為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，2022年底我市全面建立職工醫保普通門診統籌，普通門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，職工門診就醫負擔明顯減輕。通過一年來基金運行情況分析，基金運行總體平穩，社會風險防范有效，職工醫保基金內部結構更加優化。

為進一步提高我市職工醫保待遇水平，我局高度重視，聯合市財政局根據全市2023年的職工基金運行情況，結合全省職工門診共濟待遇水平，進行綜合研判及第三方風險再評估，擬定優化隨州市職工基本醫療保險門診共濟政策方案，并分別向省醫保局、市政府進行專題匯報。該方案已經省醫保局同意，并向市政府提交了關于優化隨州市職工基本醫療保險門診共濟政策的請示，目前正在積極按照相關程序推進。

四、關于擴大醫保個人賬戶使用范圍的建議

根據《國務院關于進一步優化政務服務提升行政效能推動“高效辦成一件事”的指導意見》（國發〔2024〕3號）和《國家醫療保障局關于在醫療保障服務領域推動“高效辦成一件事”的通知》（醫保發〔2024〕2號）等文件精神，我市2024年將快速推動醫保線上線下政務服務能力整體提升，健全“高效辦成一件事”重點事項清單管理機制和常態化推進機制。目前我市已實現線上辦理“職工醫保個人賬戶家庭共濟”，職工醫保個人賬戶可以為家庭共濟成員繳納城鄉居民基本醫療保險和“惠隨保”醫療保險，也可以為家庭共濟成員支付合規醫療費用當中的個人自付部分。下一步將根據國家、省醫保政策進一步擴大職工醫保個人賬戶的支付范圍。

隨州市醫療保障局

2024年6月6日