為完善《隨州市生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》（隨醫(yī)保發(fā)[2019年16號(hào)），現(xiàn)擬重新修訂。現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，若有修改意見(jiàn)和建議，請(qǐng)以傳真或郵件等書(shū)面形式反饋至市醫(yī)療保障局。征求意見(jiàn)截止時(shí)間為2021年12月4日。

聯(lián)系單位:隨州市醫(yī)療保障局

聯(lián)系人:?朱珍

聯(lián)系電話：0722-7025196,18771342341

電子郵箱：397792636@qq.com

傳真:0722-7115858

隨州市醫(yī)療保障局

2021年11月4日

隨州市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則

（征求意見(jiàn)稿）

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為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）精神，根據(jù)《湖北省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2019〕42號(hào)）、《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》和《湖北省人口與計(jì)劃生育條例》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

一、參保征繳

（一）參保登記

合并實(shí)施后，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，同步參加生育保險(xiǎn)并辦理兩種保險(xiǎn)參保登記。合并實(shí)施前，用人單位及其職工已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)而未辦理生育保險(xiǎn)參保登記的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)直接增加生育保險(xiǎn)險(xiǎn)種，確保生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步參保。

（二）基金征繳

1.繳費(fèi)費(fèi)率。合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)費(fèi)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一征繳。用人單位繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整為7.5%，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為6.5%，大額醫(yī)療保險(xiǎn)為0.5%，生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為0.5%。在職職工個(gè)人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率不變。靈活就業(yè)人員不參加生育保險(xiǎn)，個(gè)人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率不變。

2.繳費(fèi)基數(shù)。用人單位及其在職職工各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)原則上應(yīng)保持一致，其中，機(jī)關(guān)事業(yè)單位編制內(nèi)工作人員參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其繳費(fèi)基數(shù)維持現(xiàn)有規(guī)定不變。合并實(shí)施后，統(tǒng)一按照合并實(shí)施前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)和合并實(shí)施后的繳費(fèi)費(fèi)率核定應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)額。

3.計(jì)劃傳遞。合并實(shí)施后，停止使用生育保險(xiǎn)的險(xiǎn)種代碼向稅務(wù)部門(mén)傳遞征繳計(jì)劃，統(tǒng)一使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種代碼傳遞征繳計(jì)劃。

4.保費(fèi)補(bǔ)繳。用人單位未按規(guī)定參加兩項(xiàng)保險(xiǎn)或已參保單位漏報(bào)、瞞報(bào)參保人員及繳費(fèi)工資的，用人單位及其職工應(yīng)補(bǔ)繳合并實(shí)施前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)，分別按照合并實(shí)施前的規(guī)定執(zhí)行；補(bǔ)繳合并實(shí)施后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照新核定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率之和計(jì)算補(bǔ)繳保費(fèi)。

二、生育待遇

生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。

（一）生育醫(yī)療費(fèi)用。符合生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)(包括產(chǎn)前檢查費(fèi)，分娩醫(yī)療費(fèi))、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)(包括職工因計(jì)劃生育實(shí)施放置、取出官內(nèi)節(jié)育器，人工終止妊娠，輸卵管、輸精管結(jié)扎手術(shù)等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用)。

生育醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格執(zhí)行《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》和《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》。

產(chǎn)前檢查基金每人最高支付300元，超出300元以上部分由自已承擔(dān)。市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相關(guān)政策執(zhí)行；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及市域外住院分娩，基金最高支付3000元，超出3000元以上部分由自已承擔(dān)。

計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目按定額付費(fèi)（付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附表一）。

因合并其他疾病或手術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需住院手術(shù)的，參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相關(guān)政策執(zhí)行。

（二）生育津貼。以參保女職工分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)上年度本人月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)，除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)（生育津貼支付假期天數(shù)見(jiàn)附表二），由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付給用人單位，用于支付女職工在產(chǎn)假、計(jì)劃生育休假期間的工資。女職工生育津貼高于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的全額計(jì)發(fā)，低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的用人單位可以補(bǔ)足。

（三）相關(guān)人員待遇。財(cái)政供養(yǎng)人員的生育津貼與工資不能重復(fù)享受。財(cái)政全額撥款單位職工的生育津貼通過(guò)工資渠道發(fā)放,不由生育保險(xiǎn)支付。差額撥款事業(yè)單位職工的生育津貼由生育保險(xiǎn)支付給用人單位，由用人單位支付給職工本人。

參加生育保險(xiǎn)男職工的未就業(yè)配偶只享受生育醫(yī)療費(fèi)用，住院分娩基金最高支付3000元，超過(guò)3000元部分由自已承擔(dān)，不享受生育津貼。享受其他保險(xiǎn)或參加了外地醫(yī)保的，生育時(shí)只能享受一種保障待遇。

參保職工失業(yè)前用人單位已為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，其在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇。享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的退休人員享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇，其未就業(yè)配偶不享受生育保險(xiǎn)待遇。

參加生育保險(xiǎn)人員因生育和計(jì)劃生育手術(shù)引起合并癥或并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員符合生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相關(guān)政策執(zhí)行，生育醫(yī)療費(fèi)用從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，不計(jì)入生育保險(xiǎn)待遇支出。

（四）繳費(fèi)與待遇享受時(shí)間。合并實(shí)施后，新參保單位的職工繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（180天）的次月起享受生育保險(xiǎn)待遇，兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施前參加生育保險(xiǎn)的，其生育保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間合并計(jì)算；連續(xù)繳費(fèi)未滿6個(gè)月（180天）的，生育待遇由原渠道解決。原已參加生育保險(xiǎn)的職工變更工作單位時(shí)，新單位在3個(gè)月內(nèi)為其接續(xù)保險(xiǎn)關(guān)系并補(bǔ)繳變更工作單位期間費(fèi)用的，其實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，參保人在變更工作單位期間享受生育保險(xiǎn)待遇；超過(guò)3個(gè)月以上接續(xù)保險(xiǎn)關(guān)系的，其實(shí)際繳費(fèi)年限重新累計(jì)計(jì)算，變更工作單位期間不享受生育保險(xiǎn)待遇。

（五）生育保險(xiǎn)不予支付范圍。違反國(guó)家生育法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)施人類(lèi)輔助生殖術(shù)發(fā)生的費(fèi)用，應(yīng)在其他保險(xiǎn)或其他賠付責(zé)任范圍(如兼有人身傷害、交通事故、醫(yī)療事故等致害方)支付的費(fèi)用等。

三、基金財(cái)務(wù)管理

將生育保險(xiǎn)基金并入職工醫(yī)?；饘?zhuān)戶(hù)管理，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入。合并實(shí)施時(shí)，生育保險(xiǎn)基金結(jié)余全部劃入職工醫(yī)?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)，合并實(shí)施后征收的保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)一繳入職工醫(yī)?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)。在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)基金共濟(jì)。

四、明確責(zé)任分工

醫(yī)療保障部門(mén)牽頭負(fù)責(zé)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，會(huì)同相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施前后的工作銜接，做好合并實(shí)施期間兩項(xiàng)保險(xiǎn)的管理服務(wù)和系統(tǒng)整合改造工作；財(cái)政部門(mén)完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同相關(guān)部門(mén)做好基金監(jiān)管工作，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理制度、預(yù)決算制度、統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度等，按照要求作出相應(yīng)調(diào)整，對(duì)信息系統(tǒng)整合改造提供必要的資金支持；衛(wèi)生健康部門(mén)配合做好新政策、信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)接工作，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)；人社部門(mén)暫按現(xiàn)行征收體制繼續(xù)負(fù)責(zé)核定本地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)和應(yīng)繳費(fèi)額，在各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)系統(tǒng)移交前，配合做好系統(tǒng)整合改造相關(guān)工作；稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)按照兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后核定的應(yīng)繳費(fèi)額，統(tǒng)一征繳。各部門(mén)要加強(qiáng)協(xié)作，形成工作合力。要嚴(yán)明工作紀(jì)律和財(cái)經(jīng)紀(jì)律，確?；鸢踩_保參保人員就醫(yī)、結(jié)算不受影響。

五、相關(guān)工作要求

（一）強(qiáng)化管理。各縣（市、區(qū)）要強(qiáng)化職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理，嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作規(guī)程，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。完善信息統(tǒng)計(jì)，確保全面準(zhǔn)確反映生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

各縣（市、區(qū)）要將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入生育保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。將生育醫(yī)療服務(wù)要求的指標(biāo)納入與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍。生育醫(yī)療費(fèi)用原則上實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（二）執(zhí)行時(shí)間。本實(shí)施細(xì)則從2022年1月1日起實(shí)施。原生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。

本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

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附表一：

計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)

注：低于限額的按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付。同時(shí)開(kāi)展多項(xiàng)手術(shù)項(xiàng)目的，支付限額累加。

附表二：

生育津貼支付假期期限

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