為進一步完善基本醫療保險制度，提高保障能力和服務水平，促進醫療保障體系持續健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》《社會保險經辦條例》《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《湖北省落實醫療保障待遇清單制度實施方案》等規定，我局草擬了《隨州市基本醫療保險實施細則（征求意見稿）》，現向社會公開征求意見建議。若有修改意見和建議，請以信函、電子郵件或傳真等書面形式反饋至市醫療保障局。征求意見截止時間為2023年10月28日。

聯系單位:隨州市醫療保障局

聯系人:?朱珍

聯系電話：0722-7025196,13886857607

電子郵箱：397792636@qq.com

傳真：0722-7115577

聯系地址：隨州市漢東路195號，郵編：441300

附：《隨州市基本醫療保險實施細則（征求意見稿）》

隨州市基本醫療保險實施細則（征求意見稿）

第一章　總　則

第一條?為進一步完善基本醫療保險制度，提高保障能力和服務水平，促進醫療保障體系持續健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》《社會保險經辦條例》《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《湖北省落實醫療保障待遇清單制度實施方案》等規定，結合實際，制定本細則。

第二條??基本醫療保險包含職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。

第三條?本細則適用于本市基本醫療保險參保單位、參保人員的費用征繳、待遇保障，以及就醫結算和服務管理等工作。

第四條?基本醫療保險制度遵循以下原則：應保盡保、保障基本；穩健持續、防范風險；促進公平、筑牢底線；治理創新、提質增效；系統集成、協同高效。

第五條??基本醫療保險實行市級統籌、分級管理、責任共擔，全市統一政策制度、待遇標準、基金管理、經辦服務、定點管理和信息系統建設。

第六條??市人民政府負責全市基本醫療保障制度的整體規 劃、綜合管理和指導監督工作，制定全市基本醫療保障政策、管理服務辦法并組織實施。縣（市、區）政府、管委會負責組織做好本區域內基本醫療保險的參保登記、保費征繳、政策落實、經辦服務和運行保障等工作。各鎮（辦、場）人民政府、辦事處負責督辦本轄區內各社區和各行政村做好基本醫療保險參保和相關服務工作，行政村（社區）負責辦理居民醫保的個人參保登記手續。

第七條??市醫療保障部門主管全市醫療保障工作，負責全市醫療保障政策擬定、監督管理和市本級醫療保障實施工作。各縣（市、區）醫療保障部門負責本轄區醫療保障監督管理和實施工作。

衛健、民政、鄉村振興、退役軍人事務、殘聯等部門做好職能范圍內的特殊人群認定工作，并落實其基本醫保個人繳費資助。

稅務部門負責醫療保險費征收工作。發改、財政、審計、公安、司法、市場監管、藥監、銀保監和工會組織等相關部門和單位根據職責分工做好醫療保障相關工作。

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第二章 職工醫保

一、參保繳費

第八條?國家機關、企事業單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，以及國家規定應當參加職工醫保的其他人員，都應當參加職工醫保，并同步參加職工大額醫療保險。鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）參加我市職工醫保，不受戶籍限制。

第九條??用人單位應當自成立之日起三十日內向醫療保障經辦機構申請辦理醫療保險登記。用人單位的醫療保險登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起三十日內，到醫療保障經辦機構辦理變更或者注銷醫療保險登記。

用人單位應當自用工之日起三十日內為其職工向醫療保障經辦機構申請辦理醫療保險登記。

參加職工醫保的靈活就業人員，應當自行向醫療保障經辦機構申請辦理醫療保險登記。

第十條??單位職工醫保費由用人單位和職工按月繳納。

（一）繳費基數：職工繳費基數為本人上年度月平均工資。職工本人月平均工資無法確定的，以在用人單位起薪當月工資收入為繳費基數，從第二年起按上年度工資的月平均工資為繳費基數。職工月平均工資或者當月工資低于全省統一確定的社會保險繳費基數下限的，以全省統一確定的社會保險繳費基數下限作為繳費基數；超過全省統一確定的社會保險繳費基數標準300%的，以全省統一確定的社會保險繳費基數標準的300%作為繳費基數。用人單位繳費基數為全體職工繳費基數之和。

（二）繳費費率:在職職工按照本人繳費基數的2%繳納，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。用人單位按照繳費基數的7%繳納（基本醫保費6.5%、大額醫保費0.5%）。在職職工同步參加生育保險，生育保險費與職工醫保費同步征收，由用人單位按單位繳費基數的0.5%繳納。退休人員不繳納生育保險費。

第十一條?用人單位及其職工按規定繳納職工醫保費和大額醫保費，參保人員從繳費次月起開始享受醫保待遇。?用人單位中斷繳費三個月的，視為斷保，其職工停止享受各項醫保待遇。用人單位在六個月內（含）補足基本醫保費的，職工從繳費之日起恢復享受各項醫保待遇，暫停期間醫保待遇可追溯。用人單位超過六個月續保的，補繳期間其職工補劃個人賬戶，其他醫保待遇不追溯。

第十二條 ?靈活就業人員參保規定：

靈活就業人員可自愿選擇按統賬結合或單建統籌方式參加職工醫保。靈活就業人員參加職工醫保繳費基數為全省統一確定的社會保險個人繳費基數下限。靈活就業人員不參加生育保險。

（一）費率：統賬結合參保：繳費率為9%（含大額保險），其中2%劃入個人賬戶；單建統籌參保：繳費率為7%（含大額保險），不設個人賬戶。

（二）繳費方式：原則上按月繳費，也可結合實際選擇一次性預繳全年應繳職工醫保費。

（三）待遇等待期：首次參加職工醫保的靈活就業人員，按規定連續繳費滿三個月后，從第四個月起享受職工醫保待遇。

（四）靈活就業人員中斷繳納職工醫保費的：三個月以內續保的，在補足中斷繳費期間的醫療保險費后，斷繳費期間醫保待遇可追溯；三個月以上，六個月以內續保繳費的，在繳費后次月起享受職工醫保待遇。超過六個月續保的，按靈活就業人員首次參保執行待遇。

第十三條?因繳費單位多報、錯報等需要退費的，由用人單位申請應退職工醫保費；靈活就業人員按年度一次性繳納職工醫保費以后，中途就業隨單位參加職工醫保的，可依申請退回其就業后當年剩余月份以靈活就業人員身份繳納的職工醫保費。

　　第十四條?領取失業保險金人員，由失業保險經辦機構在同級醫保經辦機構為其辦理參加職工醫保繳費手續，并在其領取失業保險金期間為其繳納職工醫保費。職工醫保繳費率為用人單位繳費率與職工個人繳費率之和(含生育保險），繳費基數為全省統一確定的社會保險繳費基數標準的60%。應當繳納的職工醫保費，從失業保險基金中列支。

?第十五條??在勞動關系存續期內用人單位應繳未繳職工醫保費的，由用人單位申請補繳。補繳基數為當前年度繳費基準值，補繳費率為當前年度用人單位繳費率與個人繳費率之和。補繳時段計算實際繳費年限，補劃個人賬戶，其他醫保待遇不追溯。

第十六條??按照國家、省統一部署實施職工醫保單位繳費階段性緩繳政策，緩繳期間不影響參保人員待遇。

第十七條??辦理轉移接續的職工醫保參保人員，在轉移接續前中斷繳費3個月（含）以內的，辦理職工基本醫療保險費補繳手續，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可按規定享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，單位職工繳費的次月起享受待遇，靈活就業人員按第十一條規定執行。

二、?繳費年限

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第十八條??至2025年止，職工達到法定退休年齡時，參保人員的累計繳費年限滿25年，其中在本市范圍內的實際繳費年限滿10年，個人和單位不再繳納職工醫保費（含大額醫療保險費）。按規定辦理退休手續后，次月起享受退休人員醫療保險待遇。

自2026年起，男性參保人員每年增加累計繳費年限1年，直至2030年。

自2030年起，男性累計繳費年限滿30年，女性累計繳費年限滿25年，其中在本市實際繳費年限滿10年的，按規定辦理退休手續后，次月起享受退休人員醫療保險待遇。

??????第十九條??在統籌區外參加職工醫保的實際繳費年限，在辦理醫保關系轉移接續手續后，視同職工醫保繳費年限；退役軍人服役年限視同職工醫保繳費年限；符合國家規定其他視同職工醫保繳費年限。

　　第二十條??用人單位職工退休后，累計繳費年限或實際繳費年限不足的，按當前年度繳費基數逐年遞增5%的標準，一次性躉繳至退休當年規定繳費年限，也可逐年繳費至規定繳費年限。達到繳費年限后，方可辦理職工醫保退休人員待遇確認手續。

參保人員辦理職工醫保退休人員待遇確認手續后，用人單位和個人不需繳納職工醫保費，其醫保待遇與用人單位繳費情況不再掛鉤。

　　第二十一條?靈活就業人員年齡達到男滿60周歲、女滿55周歲或領取基本養老金后，累計繳費達到第十七條規定年限的，可辦理職工醫保退休人員待遇確認手續，按規定享受退休人員醫保待遇。累計繳費年限或實際繳費年限不足的，可按當前年度繳費基數逐年遞增5%的標準，一次性躉繳至退休當年規定繳費年限，方可辦理職工醫保退休人員待遇確認手續。

　　第二十二條?參保人員醫保退休地按照以下規定確定：

　　（一）參保人員達到法定正常退休年齡時職工醫保為正常參保狀態的，由當前參保地辦理職工醫保退休人員待遇確認手續；

（二）參保人員達到法定正常退休年齡時職工醫保為暫停繳費狀態的，在統籌區內養老保險發放地以靈活就業人員身份辦理職工醫保退休人員待遇確認手續。

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三?、醫保待遇

第二十三條??職工醫保待遇包括普通門診、門診慢性病和特殊疾病（以下簡稱“門診慢特病”）和住院待遇。職工醫保參保人員同步享受職工大額醫療保險待遇。

第二十四條?參保人員個人賬戶的配置和使用：

（一）在職職工個人賬戶按本人參保繳費月基數的2%劃入，即個人繳費部分；

（二）退休人員個人賬戶，按70元/月定額劃入；

（三）參保人員因就業狀態發生變化分別以統賬結合和單建統籌方式交替參保的，退休后達到繳費年限的，按統賬結合繳費年限占比，確定月劃入額度；

（四）以單建統籌方式參加職工醫保的靈活就業人員，不設個人賬戶；

（五）個人賬戶使用按照國家、省有關規定執行。

第二十五條?一個自然年度內，?參保人員發生的符合醫療保險政策規定的普通門診醫療費用由統籌基金按照有關規定支付。

第二十六條??參保人員在定點醫藥機構按照門診慢特病規定就醫的，符合規定的醫療費用，統籌基金支付按照我市相關規定執行。

第二十七條??參保人員在定點醫療機構發生政策范圍內住院醫療費用，起付線標準以上，封頂線以內，統籌基金按下列規定支付:

（一）一級及以下、二級、三級醫療機構統籌基金起付標準分別為400元、600元、800元，轉市外定點醫療機構為1500元。

一個自然年度內在多次住院的，每增加一次住院，起付標準遞減200元，但最低不少于400元。由低級別醫療機構轉高級別醫療機構住院的，按高級別醫療機構起付標準補差；高級別醫療機構轉低級別醫療機構住院的，起付標準減免。惡性腫瘤患者放化療住院起付標準減免。

（二）甲類藥品、項目基金支付比例為95%。乙類藥品、項目的醫療費用，個人先付10%，再按上述比例支付。

符合規定的中醫適宜技術、中藥飲片費用在原支付比例的基礎上提高7%，最高不超過95%。

第二十八條?一個自然年度內，統籌基金最高支付限額為90萬元，其中：基本醫療保險費基金支付限額為20萬元，大額醫療保險費基金支付限額為70萬元。年度內參保人政策范圍內個人自付費用累計超過6000元以上部分，由職工大額醫療保險基金在支付限額內按90%比例支付。

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第三章 居民醫保

一、參保繳費

第二十九條??參保范圍覆蓋隨州市內除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民，不受戶籍限制。

第三十條　符合參加居民醫保條件的城鄉居民，原則上應當以家庭為單位，在居住地的村（社區）組織下整體參保。首次參保的居民需憑身份證（戶口本）或居住證辦理登記手續。上年已參保的，可通過線上繳費服務平臺自助繳費。

第三十一條??居民醫保以自然年度為保險年度（每年的1月1日至12月31日），實行一個年度參保費用一次性繳納。每年 9 月 1 日至 12 月 31 日為下年度登記、繳費時間。外出務工或返鄉居民續保繳費時間可延長至次年2月底。

參保居民3月1日至6月30日期間參保繳費的，待遇等待期3個月。

教育部門及學校應當做好在校學生參加居民醫保的宣傳動員等工作；在校大學生由學校組織參保。

第三十二條???衛生健康部門認定的嚴重精神障礙患者，補辦參保繳費手續后，享受參保年度居民醫保待遇；動態新增資助參保救助對象自參保繳費次日起享受居民醫保待遇；當年退役士兵、大學畢業刑滿釋放人員可中途參保。

第三十三條??新生兒參保登記按下列規定執行：

新生兒父母任意一方參加省內基本醫療保險并按規定繳費的或新生兒本人在省內落戶的，新生兒出生12個月以內可在其父母任意一方參保地或本人落戶地辦理參保登記，免繳出生當年參保費用，自出生之日起享受出生當年醫保待遇，次年以新生兒本人身份參保繳費。12個月以內嬰幼兒未參加出生次年居民醫保的，補繳出生次年居民醫保個人繳費后，即可按規定享受居民醫保待遇，不設待遇等待期。

?第三十四條?困難群眾參加城鄉居民醫保所需個人繳費資金實行分類資助。
???特困供養人員、孤兒、喪失勞動能力的殘疾人、享受國家定期撫恤補助待遇且符合代繳條件的優撫對象、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，給予全額資助。
????城鄉最低生活保障對象，按其個人應繳費額的90%給予資助。
????納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、穩定脫貧人口資助參保按我市相關規定執行。
????同一人員同時符合多種資助繳費政策的，按照就高不重復的原則給予資助。

第三十五條?參保人繳納居民醫保費后，未進入待遇享受期前因死亡、重復繳費、參加職工醫保或在其他統籌地區參加居民醫保的，可在終止相關居民醫保參保關系的同時，依申請為個人辦理退費。待遇享受期開始后，暫停居民醫保參保關系的，個人繳費不再退回。

已通過醫療救助渠道享受參保繳費補貼的救助對象辦理退費，參保人需按規定退回已經享受的參保繳費補貼，根據其需要終止的參保關系所在地繳費渠道依申請完成退費。

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二、醫保待遇

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第三十六條 參保居民按規定享受門診統籌、門診慢性病和特殊疾病（以下簡稱“門診慢特病”）和住院待遇，同步享受大病保險待遇。

第三十七條 門診統籌待遇

門診統籌不設起付線，在一級及以下定點醫療機構政策范圍內費用醫保基金支付50%，年封頂350元。基金支付日限額為：衛生室（所、站）每人每天30元，衛生院（衛生服務中心、附屬醫院）每人每天50元，未達到日限額的按實際費用結算。參保居民產前檢查費納入門診統籌保障范圍，不受日限額和醫療機構等級限制。

第三十八條?高血壓和糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診按下列規定執行：

參保居民“兩病”門診用藥不設起付線，政策范圍內費用醫保基金支付50%，含普通門診高血壓每年最高支付限額450元、糖尿病每年最高支付限額500元、同時符合高血壓和糖尿病標準的每年最高支付限額550元，最高支付限額包含門診統籌年支付限，不受日限額限制。“兩病”認定按我市相關規定執行。

第三十九條 ?參保居民門診慢特病待遇按照我市相關規定執行。

第四十條 住院待遇

參保居民在定點醫療機構發生政策范圍內住院醫療費用，起付線標準以上，封頂線以內，統籌基金按下列規定支付:

（一）一級及以下、二級、三級醫療機構統籌基金起付標準分別為300元、600元、900元，轉市外定點醫療機構為1500元。

一個年度內多次住院的，每增加一次住院，起付標準遞減200元，但最低不少于300元。兒童住院起付標準為上述各級定點醫療機構起付標準的一半，但最低不少于200元。由低級別醫療機構轉高級別醫療機構住院的，按高級別醫療機構起付標準補差；高級別醫療機構轉低級別醫療機構住院的，起付標準減免。惡性腫瘤患者放化療住院起付標準減免。

(二）一級及以下、二級、三級醫療機構基金支付比例分別為90%、80%、70%。乙類藥品、項目的醫療費用，個人先付10%，再按上述比例支付。

符合規定的中醫適宜技術、中藥飲片費用在原支付比例的基礎上提高7%，最高不超過95%。

（三）?基本醫療保險設置基金最高支付限額。一個自然年度內，住院（含參照住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單獨支付管理）醫療費用，基金最高支付限額為15萬元。

（四）居民醫保基金支付不受醫保藥品目錄限“生育保險”支付范圍限制。參保居民住院分娩及孕產婦因并發癥、合并癥住院發生的醫療費用，參照居民住院待遇執行。

第四十一條?大病保險

住院費用經基本醫療保險報銷后，政策范圍內自付費用達到大病保險起付標準以上部分，進入大病保險報銷。一個保險年度內，符合大病保險保障范圍的自付費用累計計算，分段報銷、按次結算。

（一）起付標準：1.2萬元。

（二）報銷比例：累計金額在 1.2萬元以上3萬元（含）以下部分報銷 60%；3萬元以上10萬元（含）以下部分報銷 65%；10萬元以上部分報銷 75%。

（三）年度最高支付限額：30萬元。

（四）特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標準減半，各段報銷比例分別提高5%，取消最高支付限額。

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第四章 公共服務管理

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第四十二條??參保人員跨統籌地區流動，不得重得參保和重復享受待遇，按規定辦理基本醫療保險關系轉移接續。單位職工參保人員可由單位為其申請辦理，靈活就業人員及居民等參保人員由個人申請辦理。

第四十三條?重復參加職工醫保的，原則上保留現就業地參保關系；重復參加居民醫保的，原則上保留常住地參保關系，也可征求參保人意愿后，自行選擇參保地；學生重復參保，原則上保留學籍地參保關系；跨制度重復參保且連續參加職工醫保一年以上(含一年)的，原則上保留職工醫保參保關系。參保人在一地以一般居民參保、一地以政府資助人員重復參加居民醫保或兩地同時享受資助參保政策的，在征得參保人同意后，確定需要保留的參保關系，由本人作出書面承諾交醫療保障部門留存備案。非全日制、臨時性工作等靈活就業形式的跨制度重復參保，保留一個可享受待遇的參保關系，暫停重復的參保關系。

第四十四條??參保人員已連續2年（含2年）以上參加基本醫療保險的，因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系的，且中斷繳費3個月（含）以內的，按規定辦理基本醫療保險費補繳手續，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可享受醫保待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。其他醫療保障制度（復轉軍人、原享受公費醫療人員、刑滿釋放人員等）終止后3個月的內參加基本醫療保險的，繳費后即可正常享受醫保待遇。

第四十五條??異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員在備案地就醫報銷待遇與統籌區內就醫一致。異地轉診人員和異地急診搶救人員基金支付比例下降10個百分點，未備案、非急診且未轉診的異地就醫人員基金支付比例下降20個百分點。

?第四十六條?參保人員到與隨州市簽定醫療保障共建共享協議地區就醫的，醫保待遇按市域內就醫待遇執行。

第四十七條　?因突發疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救（含院前急診搶救）醫療費用與住院醫療費用合并計算；急診搶救死亡未轉為住院治療的，視同住院醫療費用按規定報銷。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，如日間手術，參照住院待遇進行管理。

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第五章 醫療服務（結算）管理

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第四十八條??每年的1月1日至12月31日（即自然年度）為基本醫療保險的一個結算年度。

第四十九條??參保人員發生的醫療費用，基金支付范圍嚴格按照全國統一的基本醫療保險藥品目錄和全省統一的基本醫療保險醫療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄執行。

第五十條?參保人員在定點醫藥機構發生的醫療費用，應當由醫保基金支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫藥機構直接聯網結算。應由個人支付的醫療費用，由本人與定點醫藥機構結清。暫因客觀原因無法異地結算的，由本人先行墊付，出院后到參保地醫保經辦機構按規定報銷。

第五十一條?完善定點醫藥機構協議管理辦法，強化服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。建立定點醫療機構服務質量保證金制度。服務質量保證金根據定點醫療機構年度考核結果按規定兌現。建立健全醫保醫師管理制度，逐步將醫保對定點醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。

第五十二條?定點醫療機構要規范醫療服務行為，為參保人員提供合理、必要的醫療服務，優先選擇基本醫保目錄內安全有效、經濟適宜的診療技術和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫療費用發生。　

第五十三條?全面實施以DIP支付方式為主的多元復合式醫保支付方式，引導醫療機構合理診療，提高醫保資金使用效能。制定醫保基金總額預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術規范。探索符合中醫藥特點的醫保支付方式。

第五十四條?支持承辦居民大病保險或受托查勘意外傷害責任的商業保險機構，通過醫療巡查、醫療費用核查等形式，參與醫療服務行為和醫療費用監督，并將查勘情況納入商業保險機構的考核評估。

第五十五條　醫保基金不予支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；

（六）國家、省規定的醫療保險基金不予支付的其他費用。

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第六章 基金管理

第五十六條 ?醫保基金實行市級統收統支，納入市醫保基金財政專戶管理，實行收支兩條線。職工醫保基金和城鄉居民醫保基金分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用，不得相互擠占、調劑和挪用。

（一）?職工醫保基金收入包括：用人單位和個人繳納的基本醫療保險費；基金的利息收入和增值收入；按規定收取的滯納金；依法納入職工醫保的其他資金。

（二）居民醫保基金收入包括：參保人員繳納的基本醫療保險費、政府財政補助資金、醫療保險基金的利息及相關收入、社會對醫療保險的捐贈以及依法納入居民醫保的其他資金。

醫療保障經辦機構應當規范醫療保險基金財務管理，做好基金統計分析，建立基金超支預警報告制度，定期向社會公布基金收支運行情況。

第五十七條?基金預決算。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，市醫療保障部門會同本級財政、稅務部門，根據社會保險基金預算管理有關規定，統一編制全市醫療保障基金預算。每年由市醫療保障、財政、稅務等部門按照上級有關規定,根據上年度醫療保障基金預算執行情況,結合全市經濟社會發展規劃、醫療保障事業發展計劃、醫療保障政策調整和財政補助等因素,統一組織各縣(市、區)醫療保障、財政、稅務等部門編制全市醫療保障基金收支預算草案,報市人民政府審核,經市人民代表大會批準后下達各縣（市、區）執行。基金預算原則上不作調整,因特殊情況需要調整的，應依法按預算調整程序報批后執行。年度末，按規定編制基金決算。

第五十八條?風險預警。市醫療保障、財政部門對醫保基金收支運行情況實行動態分析和監測，當統籌基金當年結余率低于5%，或基金累計結余低于6個月待遇支付時，市醫療保障部門會同市財政部門及時向市人民政府報告，并提出調整平衡基金收支的對策和措施。

第五十九條?風險儲備金。市醫保基金風險儲備金按照上年度職工基本醫療保險統籌基金（含生育保險基金）、城鄉居民基本醫療保險基金收入的3%提取，風險儲備金累計余額達到上年度相應基金收入20%時不再提取。風險儲備金存于市財政專戶，需使用時由市醫療保障部門會同市財政部門提請市人民政府同意后統籌安排。

第六十條 缺口分擔。醫療保險基金年度決算出現收不抵支的，由醫療保險基金歷年結余彌補；歷年結余不足的，由風險儲備金與縣（市、區）財政按2：8的比例分擔；風險儲備金使用后仍有缺口的，由市級財政與當地政府按1：9的比例分擔。

第六十一條??基本醫療保險籌資標準和統籌基金起付標準、支付比例和支付限額根據經濟社會發展和統籌基金支付能力適時調整，由市醫療保障行政部門商市財政部門提出意見，報市人民政府批準后執行。

第六十二條?居民大病保險基金從居民醫保統籌基金中劃撥籌集，籌資標準由市醫療保障行政部門會同財政部門根據國家和省有關規定以及上年度大病保險基金運行情況提出，報市人民政府批準后實施。

第六十三條??醫療保障、財政、審計、衛生健康、市場監督管理、公安、數據資源等部門應當按照各自職責，對醫療保險基金收支管理、醫療行為、醫療市場等實施協同監管，建立健全醫療保險大數據智能監管平臺和巡查檢查制度，探索引入第三方監管機制，強化社會監督，確保醫療保險基金安全運行。

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第七章?法律責任

第六十四條?加強醫保基金監督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，造成醫保基金損失和騙取醫保基金的行為，依法依規嚴厲查處；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六十五條?用人單位有下列情形之一的，按照《中華人民共和國社會保險法》等有關規定處理：

（一）用人單位不辦理醫療保險參保登記的；

（二）用人單位未按時足額繳納職工醫保費的；

（三）其他違反《中華人民共和國社會保險法》等規定的。

第六十六條?醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保障行政部門責令改正；給醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對負有責任的領導人員和直接責任人員依法給予處分：

（一）未履行社會保險法定職責的；

（二）違反規定要求提供證明材料的；

（三）克扣或者拒不按時支付社會保險待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受社會保險待遇記錄等社會保險數據、個人權益記錄的；

（五）違反社會保險經辦內部控制制度的。

第六十七條??醫療保障行政部門和其他有關行政部門、醫療保險經辦機構、醫療保險費征收機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。

第六十八條??定點醫藥機構、醫療保險經辦機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由醫療保障行政部門責令退回騙取的醫療保險基金，按《醫療保障基金使用監督管理條例》和《兩定機構協議范本》有關規定予以處罰。

第六十九條?國家工作人員在醫保基金管理、監督和經辦工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依規給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

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第八章?附則

第七十條?進一步完善多層次的醫療保障體系。鼓勵有條件的企業、事業單位在實施職工基本醫療保險的基礎上建立補充醫療保險。根據國家有關規定為本企業、事業單位任職或受雇的全體員工建立補充醫療保險或購買惠民型商業補充醫療保險，在不超過職工工資總額5%標準內的部分，計算應納稅所得額時準予扣除。

第七十一條?本細則由市醫療保障局負責解釋。

　　第七十二條?本細則自2024年1月1日起施行，有效期五年。以往規定與本細則不一致的，以本細則為準。國家、省、市有新規定的，從其規定。

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