隨州市醫療保障局關于印發

《隨州市基本醫療保險門診慢特病保障實施辦法》的通知

各縣（市、區）醫療保障局，相關定點醫藥機構：

經市政府研究同意，現將《隨州市基本醫療保險門診慢特病保障實施辦法》印發給你們，請遵照執行。

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?????????????????????????????2023年9月28日

（此件主動公開）

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隨州市基本醫療保險門診慢特病保障實施辦法

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第一章 ?總則

第一條?為推動建立更加公平適度的門診醫療保障待遇機制，切實減輕群眾醫療費用負擔，進一步提高全市門診特殊疾病、門診慢性病（以下簡稱門診慢特病）保障水平，按照《關于進一步加強全省基本醫療保險門診慢特病保障工作的通知》（鄂醫保發〔2023〕21號）要求，結合隨州實際，制定本辦法。

第二條?門診慢特病制度應堅持保障基本，合理確定納入規范管理的病種范圍和保障水平；堅持統一規范，做好政策調整前后待遇順暢銜接，確保平穩過渡；堅持協同聯動，做好門診慢特病政策與職工醫保普通門診統籌、個人賬戶、居民醫保普通門診統籌、國家醫保談判藥品政策的有效銜接，并實行動態管理。

第三條?本辦法適用于全市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）的全體參保人員。

第四條?市醫療保障行政部門負責制定實施辦法，并做好組織實施工作。?各縣（市、區）醫療保障行政部門負責本轄區內政策的執行和相關管理工作。醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）負責轄區內的病種資格認定、就醫管理、復審管理、轉移接續、費用結算、待遇審核及基金支付等經辦服務和協議管理工作,在把好入口關的同時為參保人員提供快捷、便利的服務。各級醫療保障基金核查中心要加強日常監督管理和檢查，對違反法律法規和相關政策規定的，依法依規查處。

第二章 ?病種管理

第五條?納入基本醫保門診慢特病規范管理的病種必須同時符合以下條件：

1.治療周期長；

2.對健康損害大；

3.臨床診斷明確；

4.門診費用負擔重，且普通門診統籌難以保障；

5.病情已過急性期，有效治療可在門診進行；

6.有明確穩定安全的治療方案；

7.治療所需的主要藥品、診療項目、醫療服務設施在醫保目錄范圍內。

第六條?門診慢特病病種目錄執行全省統一的《湖北省基本醫療保險門診慢特病病種目錄》（以下簡稱《病種目錄》）。

門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病。

門診特殊疾病。包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性等疾病。

門診慢性病。包括慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕關節炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統性硬化病、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發性肺間質纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架植入術后等疾病。

第三章??保障范圍

第七條?納入門診慢特病保障范圍的藥品、檢查、檢驗、治療、醫用材料，嚴格按照國家及省藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準有關規定執行。

第八條?門診慢特病所使用的藥品、診療項目、醫用材料必須與門診慢特病病種的臨床診療規范相符，不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍。

第九條?門診慢特病政策范圍內醫療費用經基本醫療保險報銷后，個人自付費用納入職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險和醫療救助保障范圍。

第四章?待遇標準

第十條?門診特殊疾病參照住院管理確定待遇支付政策，門診慢性病按病種設置待遇水平。

（一）起付標準。門診慢特病各病種不設起付標準。

（二）支付比例。門診特殊疾病統籌基金支付比例職工醫保按90%、居民醫保按70%執行（器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析居民醫保按80%執行）。門診慢性病統籌基金支付比例職工醫保按80%、居民醫保按60%執行。

（三）最高支付限額。門診特殊疾病不單獨設置年度支付限額，按照基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額執行；門診慢性病按病種設置統籌基金年度最高支付限額，執行《隨州市基本醫療保險門診慢特病病種目錄及年度支付限額》（附件1）。

第十一條?門診慢特病年度最高支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到次年。

第十二條?對同時患有多個門診慢特病的，按照下列規定執行：

（一）多個病種均為門診特殊疾病的，累計按照基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額執行。

（二）多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎上，增加待遇水平位居第二的病種限額標準的50%。

（三）多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按照基本醫療保險統籌基金最高支付限額執行，患一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執行，同時患有多個門診慢性病的按照前述（二）執行。

第五章??經辦管理

第十三條??準入標準。執行全省統一的《湖北省基本醫療保險門診慢特病準入標準》（附件2）。

第十四條?資格認定。全市統一建立門診慢特病鑒定專家庫。門診慢特病鑒定專家由定點醫療機構推薦，原則上由二級及以上定點醫療機構的副高以上職稱醫師擔任，受理申請資料的鑒定專家不得少于2名。

????對惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、腦癱、孤獨癥和心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架置入術后等8種門診慢特病病種，經二級及以上定點醫療機構明確診斷且提交資料齊全的，由醫保經辦機構實行備案管理，從受理備案之日起，按規定享受門診慢特病相關待遇。

對不能直接認定、需要專家鑒定的門診慢特病病種，實行準入管理。

第十五條?門診慢特病準入申辦流程：

(一)?申請。參保人員可通過“湖北醫療保障”微信小程序、“鄂醫保”支付寶小程序、湖北醫保服務平臺個人網廳等線上渠道或各級醫保服務窗口、定點醫療機構等途徑提交申請，提交材料如下：

1、《門診慢特病病種待遇認定申請表》（附件3）；

2、醫保電子憑證或本人身份證或社會保障卡復印件及兩寸照片；

3、二級及以上定點醫療機構病歷資料（包括門診病歷或出院小結、檢查資料）（蓋章）。

（二）認定。各級醫保服務窗口收取的申請，由醫保經辦機構通過省醫療保障信息平臺，將申請信息推送至門診慢特病定點醫療機構；定點醫療機構收取的申請，由其負責將申請信息上傳至省醫療保障信息平臺。定點醫療機構在規定的時間內完成參保患者鑒定，由其內部醫保管理部門復核蓋章，并及時將結果推送至省醫療保障信息平臺，患者參保地的醫保經辦機構根據定點醫療機構專家鑒定意見，在省醫療保障信息平臺對鑒定結果予以確認。

（三）結果查詢。參保人員可通過醫保經辦機構提供的查詢渠道查詢結果。

參保人員享受門診慢特病病種待遇認定應在10個工作日內辦結。

第十六條?就醫管理。門診慢特病就醫購藥實行定點管理，門診慢特病定點醫療機構、定點零售藥店和責任醫師在全省范圍內互認。

門診特殊疾病患者應在二級及以上定點醫療機構就醫購藥；門診慢性病患者可在一級及以上定點醫療機構就醫購藥。門診慢特病患者可以憑定點醫療機構責任醫師處方到門診慢特病定點零售藥店購藥。在保障用藥安全、有效、適宜的前提下，門診慢特病患者憑長期處方或治療方案，在門診慢特病定點醫療機構、定點藥店購買藥品，一次性購藥用量最長不超過12周。

第十七條?復審管理。根據各病種復審期限，建立動態管理機制。需要復審的參保患者應在復審期限截止前6個月內向有資質的醫療機構申請復審，復審期間仍按原病種繼續享受相應待遇。未在規定時間內提出復審申請的，復審期限截止后終止享受相應待遇。復審流程與申請流程一致。復審結果確定后，按照復審結果執行。

第十八條?費用結算。參保患者在定點醫藥機構進行門診慢特病治療、購藥的，由定點醫藥機構與參保患者進行直接結算，參保患者只需按規定支付應由個人自負的醫療費用，其他費用由醫保經辦機構與定點醫藥機構進行結算。積極探索對門診慢特病實行按人頭、按病種等多種結算方式。

第十九條?異地就醫。參保患者的門診慢特病費用異地就醫直接結算時，暫按項目付費方式進行結算，執行就醫地的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍），執行隨州市的醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關政策。因特殊情況未實現直接結算的，由個人現金墊付后，憑門診發票、購藥處方、費用清單、身份證或社會保障卡復印件、銀行卡復印件到參保地醫保經辦機構申請手工（零星）報銷。

第二十條?轉移接續。參保人員的參保關系在省內其他市州正常轉移接續到隨州市的，對其在轉移地取得的門診慢特病待遇享受資格不需再次進行申請、鑒定、審核，可直接按我市規定繼續享受門診慢特病待遇。

第六章???政策銜接

第二十一條?與原門診特殊慢性病政策的銜接。對已取得《病種目錄》內病種資格的參保患者，不需再次申請，直接繼續享受該病種待遇。超出《病種目錄》的病種終止執行，原已享受該病種待遇的參保患者繼續保留資格和待遇，逐步消化退出。門診慢特病異地就醫對超出《病種目錄》的病種不能實現直接結算，原已享受該病種待遇的參保患者發生異地就醫醫療費用的，憑有關資料到參保地醫保經辦機構辦理手工（零星）報銷。

第二十二條?門診慢特病和普通門診統籌及城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障的政策銜接。普通門診統籌、門診慢特病費用不相互擠占，可分別享受待遇，不能重復享受待遇。未達到門診慢特病規定標準的高血壓、糖尿病參保患者的門診用藥，職工醫保參保人員通過普通門診統籌和個人賬戶給予保障，居民醫保參保人員納入城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障。

第二十三條?做好門診慢特病和國家醫保談判藥品的政策銜接。享受門診慢特病待遇的參保人員使用湖北省“單獨支付”藥品的，按“單獨支付”藥品相關政策執行，其他費用納入門診慢特病管理。

第七章??監督管理

第二十四條??各級醫療保障部門要強化醫保經辦機構、定點醫藥機構在門診慢特病資格認定、規范診療、合理使用醫保基金等方面的責任，加強日常管理和監督檢查，引導醫保經辦機構、定點醫藥機構優化內部管理，創新服務模式。

第二十五條?嚴格評審管理。鑒定專家應嚴格執行《湖北省基本醫療保險門診慢特病準入標準》（附件2），對鑒定中弄虛作假的專家，取消門診慢特病鑒定專家資格，并根據醫保服務醫生管理有關規定處理；對鑒定中以權謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢特病待遇的參保患者，按《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定處理。

第二十六條?加強費用審核。各地要加強門診慢特病的醫療費用審核，充分利用醫保智能監控系統實現醫療費用初審全覆蓋，并不斷提高復審抽查比例。監督各定點醫療機構嚴格執行臨床診療規范和醫療保險相關規定，提高醫療保險基金使用效率。對超范圍診療用藥等不合理費用，在結算時予以扣減，并按協議規定予以處理。

第二十七條?規范醫藥服務。門診慢特病定點醫藥機構應嚴格執行醫保政策和服務協議規定，合理診療、合理用藥，嚴禁超劑量、超范圍開具處方、偽造變造處方等違規、違法行為。為參保人員妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監管。

第二十八條?嚴查違規行為。對違反門診慢特病待遇保障管理政策規定，套取騙取醫保基金的，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規嚴肅處理；構成犯罪的，移交司法機關處理。

第八章?組織實施

第二十九條?各級醫療保障部門要高度重視，把落實好門診慢特病保障制度作為貫徹落實黨的二十大精神，著力解決人民群眾急難愁盼問題的重要舉措，切實加強組織領導，主動研究、妥善處理好政策執行過程中出現的各類問題，確保平穩過渡。

第三十條?各級醫療保障部門要加大對醫保經辦人員、醫療機構人員的培訓力度，確保參保群眾按規定及時享受門診慢特病待遇。不斷優化服務方式，創新服務舉措，進一步提升醫保經辦管理服務精細化水平。
????第三十一條??各級醫療保障部門要加強宣傳引導，多種渠道、多種方式做好政策解讀工作，及時回應參保群眾關切，合理引導社會預期，營造良好的改革氛圍，推動門診慢特病政策順利實施。

第九章??附?則

第三十二條?本辦法由市醫療保障局負責解釋。

第三十三條?2023年10月1日至2023年12月31日為過渡期，過渡期內原有病種按原待遇執行，新增病種按本辦法執行；2024年1月1日統一切換到新標準。此前相關政策規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

附件：1、隨州市基本醫療保險門診慢特病病種目錄及年度支付限額

2、湖北省基本醫療保險門診慢特病準入標準

3、門診慢特病病種待遇認定申請表（樣表）

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附件1

隨州市基本醫療保險門診慢特病病種目錄及年度支付限額

附件2

湖北省基本醫療保險門診慢特病準入標準

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一、惡性腫瘤門診治療

符合以下（一）、（二）標準之一的：

（一）經病理學、細胞學檢查結果診斷明確。

（二）根據影像學檢查、臨床實驗室、腫瘤標志物及多學科會診后經二級及以上醫療機構確診為惡性腫瘤（含白血病）的。

（三）根據不同確診患者的治療方式，病種認定分為下列2類：

1.惡性腫瘤門診治療：無需或不適宜進行放化療，但仍需長期或定期門診進行其他方式治療。

2.惡性腫瘤門診放化療。

二、慢性腎功能衰竭

（一）慢性腎功能衰竭

按照臨床診療規范確診為慢性腎臟病，同時符合下列標準之一的：

1.估算的腎小球濾過率(eGFR)≤59(ml/min)或肌酐清除率(Ccr)<50(ml/min)。

2.血肌酐(Scr)≥178μmol/L。

（二）慢性腎功能衰竭透析

按照臨床診療規范確診為慢性腎衰竭終末期或慢性腎臟病5期(CKD),同時符合下列標準之一的：

1.估算的腎小球濾過率(eGFR)<15(ml/min)或肌酐清除率(Ccr)<15(ml/min)且經臨床認定需長期透析治療的;

2.血肌酐(Scr)≥707(μmol/L)且經臨床認定需長期透析治療的;

3.已進行腹膜透析治療或血液透析治療。

三、器官移植抗排異治療

有器官（含骨髓）移植手術史，且需要進行門診抗排異治療的。

四、系統性紅斑狼瘡

按照臨床診療規范確診為系統性紅斑狼瘡的。

五、糖尿病

按照臨床診療規范確診為糖尿病，同時出現以下臨床表現之一的：

（一）糖尿病所致皮膚軟組織感染導致潰爛或壞疽遷延半年以上;糖尿病所致截肢或截趾。

（二）有明確ASCVD(動脈粥樣硬化性心血管疾病)病史的糖尿病患者，且心功能Ⅱ級(含)以上，經超聲心動圖檢查證實LVEF<40%。

ASCVD病史包括既往心肌梗死或不穩定型心絞痛、穩定型心絞痛、冠狀動脈血運重建術后等。

（三）糖尿病腎臟疾病：腎小球濾過率(GFR)≤30ml/(min?1.73m2);或UACR>300mg/g且eGFR<60ml/(min?1.73m2)。

（四）眼底檢查符合糖尿病視網膜病變(Ⅱ期及以上)改變，或糖尿病性白內障，或中重度黃斑水腫。

（五）神經電生理檢測符合糖尿病周圍神經病變的改變。

（六）糖尿病性周圍血管病變：血管狹窄程度≥50%或閉塞。

六、再生障礙性貧血

按照臨床診療規范確診為再生障礙性貧血，同時符合下列標準的：

（一）血常規檢查：血象具備下列三項中的兩項：①中性粒細胞計數(ANC)<0.5×10°/L;②網織紅細胞絕對值<20×10⁹/L;③血小板計數(PLT)<20×10°/L。

（二）骨髓穿刺：多部位(不同平面)骨髓增生減低或重度減低;小粒空虛，非造血細胞(淋巴細胞、網狀細胞、漿細胞、肥大細胞等)比例增高;巨核細胞明顯減少或缺如;紅系、粒系細胞均明顯減少。骨髓細胞增生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%,則殘存的造血細胞應<30%。

（三）骨髓活檢(髂骨):全切片增生減低，造血組織減少，脂肪組織和(或)非造血細胞增多，網硬蛋白不增加，無異常細胞。

（四）排除引起全血細胞減少的其他疾病。

（五）提供近三月內血象檢查結果提示處于治療期。

七、高血壓

按照臨床診療規范確診為高血壓3級，同時出現以下臨床表現之一的：

（一）急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死;其他類型冠心病(經冠脈造影或冠脈CTA證實：冠狀動脈狹窄≥70%或重度狹窄)。

（二）心功能Ⅱ級(含)以上，且超聲心動圖檢查證實：左心室舒張末期內徑≥6cm,LVEF<40%。

（三）經CT/MRI證實的缺血性或出血性腦血管疾病，并遺留有較重的神經功能缺損：

1.偏癱，肌力Ⅲ級及以下;

2.言語功能障礙：完全性失語、不完全性失語、嚴重構音障礙;

3.已確診的血管性癡呆：MMSE評分小于等于15分;

4.吞咽功能障礙(球麻痹):VFSS評分小于6分或者洼田飲水試驗4級及以上;

5.小腦性共濟失調(平衡功能障礙):Berg平衡功能評分小于40分;

6.血管性帕金森病。

以上六項符合一項即可。

（四）腎臟疾病(糖尿病腎病、血肌酐升高男性>133umol/L或女性>124umol/L,臨床蛋白尿>300mg/24h)。

（五）血管疾病(主動脈夾層)。

（六）高血壓性視網膜病變(出血或滲出，視乳頭水腫)。

八、重性精神病

同時符合以下標準者：

（一）有重性精神疾病史。

（二）符合精神疾病的診斷標準中重性精神病界定條件，包括以下類別疾病：

1.重癥精神病（包括精神分裂癥、心境障礙、器質性精神障礙）。

按照臨床診療規范確診為精神分裂癥、心境障礙、器質性精神障礙的（伴有精神癥狀，需要使用精神類藥物治療的，包括癲癇相關精神行為障礙）。

2.精神發育遲滯（伴有精神癥狀的）。

按照臨床診療規范確診為精神發育遲滯（智力障礙），需要用精神類藥物控制的精神行為異常。

3.持久性妄想性障礙，即偏執性精神障礙。

4.分裂情感性障礙。

（三）應持有精神病或精神衛生學執業資格的、精神病專科醫院或二級甲等（含）以上綜合醫院精神科主治醫師（含）以上醫師簽署的精神類疾病出院證明書或門診診斷證明書。

九、病毒性肝炎

具備其中一項條件者：

（一）按照臨床診療規范確診為乙型肝炎，同時符合下列標準之一的：

1.血清HBV-DNA陽性的慢性HBV感染者，ALT持續異常(>ULN)且排除其他原因導致的ALT升高。

2.HBV-DNA陽性且存在肝硬化的客觀依據。

3.血清HBV-DNA陽性、ALT正常患者，有以下情形之一：

(1)肝組織學存在明顯的肝臟炎癥(≥G2)或纖維化(≥S2);

(2)ALT持續正常，但有肝硬化/肝癌家族史且年齡>30歲;

(3)ALT持續正常，無肝硬化/肝癌家族史但年齡>30歲，經肝纖維化無創診斷技術檢查或肝組織學檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化;

(4)有HBV相關的肝外表現(腎小球腎炎、血管炎、結節性多動脈炎、周圍神經病變等)。

（二）按照臨床診療規范確診為丙型肝炎，且HCV-RNA陽性。

十、肝硬化

具備其中一項條件者：

（一）肝硬化失代償期。

按照臨床診療規范確診為肝硬化，同時出現以下肝功能失代償臨床表現的：

1.肝功能減退：消化吸收不良、營養不良、黃疸、出血和貧血、內分泌失調、不規則發熱、低白蛋白血癥。

2.門靜脈高壓：門腔側支循環形成、脾功能亢進及脾大、漿膜腔積液。

3.并發癥：消化道出血、膽石癥、感染、肝性腦病、門靜脈血栓或海綿樣變、電解質和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征、肝肺綜合征、原發性肝癌。

（二）慢性重度肝炎。

按照臨床診療規范確診為自身免疫性肝病或需長期治療的遺傳代謝性肝病，且病程半年以上。

十一、血友病

按照臨床診療規范確診為血友病A、血友病B或血管性血友病之一的。

十二、帕金森

同時符合以下標準的：

（一）有臨床表現診斷依據。主要表現：有運動遲緩、靜止性震顫、肌強直或姿勢步態異常等運動障礙，也可合并嗅覺減退、睡眠障礙、自主神經功能障礙及精神障礙等癥狀。

（二）排除特發性震顫、繼發性帕金森綜合征、遺傳變性性帕金森綜合征和多系統變性帕金森疊加綜合征。

十三、帕金森綜合癥

同時符合以下標準的：

（一）符合臨床表現診斷依據。主要表現：有運動遲緩、靜止性震顫、肌強直或姿勢步態異常等運動障礙，也可合并嗅覺減退、睡眠障礙、自主神經功能障礙及精神障礙等癥狀。

（二）排除特發性震顫。

（三）符合以下任何一項：

1.繼發性帕金森綜合征，如感染、腦炎、藥物、中毒、腦血管病、外傷等;

2.遺傳變性性帕金森綜合征，如常染色體顯性遺傳路易小體病、亨廷頓病、肝豆狀核變性，蒼白球黑質紅核色素變性、脊髓小腦變性、家族性基底節鈣化、家族性帕金森綜合征伴周圍神經病、神經棘紅細胞增多癥等;

3.多系統變性帕金森疊加綜合征，如進行性核上性麻痹、多系統萎縮、帕金森綜合征-癡呆-肌萎縮性側索硬化復合征、皮質基底節變性、偏側萎縮-偏側帕金森綜合征等。

十四、類風濕性關節炎

按照臨床診療規范確診為類風濕性關節炎，且X線檢查符合以下任何一項明確診斷標準的：

（一）Ⅲ期：關節面出現蟲蝕樣改變。

（二）IV期：關節半脫位和關節破壞后的纖維性和骨性強直。

十五、苯丙酮尿癥

按照臨床診療規范確診為普通型苯丙酮尿癥或四氫生物蝶呤缺乏癥的。

十六、冠心病

按照臨床診療規范確診為冠心病，因冠心病導致心力衰竭且心力衰竭達到難治性終末期階段：紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級達到IV級，伴心源性惡病質。心臟超聲顯示為心臟重度擴大，左室大小超過6.5cm,射血分數低于35%。

十七、重癥肌無力

同時具備（一）、（二）、（三）其中任意一項和（四）、（五）、（六）其中的任何一項：

（一）受累骨骼肌無力，朝輕暮重。

（二）肌疲勞試驗陽性。

（三）藥物試驗陽性：新斯的明0.5-1mg肌肉注射，30-60分鐘眼肌的肌力明顯好轉。

（四）肌電圖重復電刺激：低頻刺激(通常用3HZ)肌肉動作電位幅度很快地遞減10%以上為陽性。

（五）血清抗乙酰膽堿抗體陽性。

（六）單纖維肌電圖：可見興奮傳導延長或阻滯，相鄰電位時間差(Jitter)值延長。

十八、強直性脊柱炎

同時符合以下標準的：

（一）放射學標準(骶骼關節炎分級標準):雙側≥Ⅱ級或單側Ⅲ-IV級骶骼關節炎。

（二）臨床標準滿足以下條件之一：

1.腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善;

2.腰椎額狀面和矢狀面活動受限;

3.胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人。

十九、腦血管后遺癥

腦出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死、腦良性腫瘤、顱腦或脊髓損傷等經CT/MRI證實的缺血性或出血性腦血管病病史、顱腦或脊髓損傷病史或出院小結，且具備以下條件其中之一者：

（一）偏癱，肌力Ⅲ級及以下。

（二）言語功能障礙：完全性失語、不完全性失語、嚴重構音障礙。

（三）已確診的血管性癡呆：MMSE評分小于等于15分。

（四）吞咽功能障礙(球麻痹):VFSS評分小于6分或者洼田飲水試驗4級及以上。

（五）小腦性共濟失調(平衡功能障礙):Berg平衡功能評分小于40分。

（六）血管性帕金森病。

（七）顱腦外傷、脊髓外傷、脊髓腫瘤、脊柱裂引起的感覺運動自主神經功能異常，主要表現為神經源性膀胱、截癱、腸道及肌骨功能障礙。

已根據高血壓準入標準的第（三）條辦理了高血壓的，不得重復辦理腦血管后遺癥。

二十、肺源性心臟病

同時符合以下標準：

（一）具有慢性阻塞性肺疾病等慢性胸肺疾病史。

（二）按照臨床診療規范確診為慢性肺源性心臟病，同時符合以下臨床表現：

1.呼吸衰竭；

2.右心衰竭。

二十一、系統性硬化癥

同時符合以下標準：

（一）有近半年的門診治療（不少于2次）或住院診斷、治療系統性硬化癥的記錄，需記載有病情和抗硬化癥藥物的使用。

（二）有消化、心血管、呼吸、腎臟并發癥之一：

1.消化道并發癥須同時具有二項：

（1）吞咽困難、舌活動受限及其住院或門診病史資料;

（2）X線或胃腸鏡檢查有食道、胃腸道蠕動消失，提示食道、胃腸道纖維化或狹窄、梗阻、排空障礙表現。

2.心血管并發癥須同時具有二項：

（1）近半年內有心包炎或心肌病變或心內膜炎或肺動脈高壓的住院病史資料;

（2）有心電圖、心臟X線、超聲心動圖檢查異常依據。

3.呼吸道并發癥須同時具有三項：

（1）進行性呼吸困難住院病史資料;

（2）肺部高分辨CT或X線提示肺間質纖維病變報告單;

（3）肺功能測定異常。

4.腎臟并發癥須同時具有三項：

（1）有腎損害依據如蛋白尿、高血壓，或進入腎功能不全期住院或門診病史資料;

（2）近三月內血清肌酐Scr>177umol/L檢驗單;

（3）三個月內尿素氮>14.3mmol/L檢驗單。

二十二、地中海貧血

同時符合以下標準：

（一）地中海貧血基因測序結果顯示存在地貧基因。

（二）胎兒血紅蛋白（HbF）增高或出現血紅蛋白H（HbH）。

二十三、慢性骨髓炎

同時具備以下三項條件者：

（一）有急性骨髓炎病史或開放性骨折病史。

（二）局部癥狀具備其一：

1.竇道流膿，經久不愈或時愈時發;

2.局部肢體增粗、變形，皮膚色素沉著，薄而缺乏彈性，皮下組織增厚變硬；

3.急性發作時，傷口周圍出現紅、腫、熱、痛;

（三）X線顯示骨質破壞，有包殼、死腔和死骨形成。大部分骨質破壞及骨質增生并存。

二十四、結核病

符合以下標準之一。

（一）結核病

肺結核(含結核性胸膜炎)及肺外結核(包括骨結核、淋巴結核、結核性腦膜炎、腹腔結核等各器官結核)活動期需門診長期抗癆藥物治療者，并既往有結核病住院病史且診斷明確的。

（二）耐藥結核病

符合以下標準之一：

1.有2種或以上抗結核藥耐藥試驗陽性。

2.經耐藥結核病定點救治醫院病原學證實利福平耐藥的出院患者，需門診長期抗癆治療，并既往有結核病住院病史且診斷明確的。

二十五、風濕性心臟病

按照臨床診療規范確診為風濕性心臟病，風濕性心臟病心力衰竭達到難治性終末期階段具備其中3項者：

（一）紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級達到IV級；

（二）胸部正位片可見心影明顯擴大，心胸比(C/T)>0.8或者肺淤血或者胸腔積液；

（三）心電圖出現各種心律失常或者房室增大；

（四）心臟彩超提示心臟瓣膜損害，左室舒張末徑(LVEDD)≥6.5cm或者射血分數(EF)≤35%或者二尖瓣/主動脈瓣嚴重狹窄(瓣口面積≤1.0cm²)等。

二十六、支氣管哮喘

具備以下（一）、（二）、（三）、（四）項或（四）、（五）項條件者：

（一）反復發作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。

（二）發作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣音延長。

（三）上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。

（四）除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

（五）臨床表現不典型者應有下列三項中至少一項陽性：

1.支氣管激發試驗或運動試驗陽性;

2.支氣管舒張試驗陽性;

3.晝夜PEF變異率≥20%。

二十七、癲癇

臨床表現：由不同病因所引起的，腦部神經元高度同步化異常放電導致的，發作性、短暫性，也可表現為刻板性的腦功能失調;呈反復發作，慢性傾向;不同癲癇類型有不同的臨床表現;

腦電圖檢查，尤其是長程腦電圖，多有異常放電表現，但也可無異常;頭部影像學檢查，如CT、MRI以及有關生化檢查，可以協助診斷及尋找病因。

同時具備以下癲癇診斷標準：

（一）臨床表現特點為：發作性、短暫性、重復性、刻板性的腦功能失調。

（二）腦電圖檢查，頭部影像學檢查，以及有關生化檢查，部分有陽性發現。

（三）必要時可進一步診斷癲癇發作類型或綜合征以及癲癇發作病因。

（四）排除其他疾病，如暈厥、假性癲癇、發作性睡病、基底動脈型偏頭痛、短暫性腦缺血發作、低血糖癥、熱性驚厥、過度換氣綜合征。

二十八、腦癱

經二級及以上醫院診斷為腦性癱瘓，年齡≤14周歲，需長期門診康復治療的。

二十九、慢性阻塞性肺疾病

同時具備以下三項者：

（一）有慢性咳嗽、咳痰、氣喘病史在兩年以上；慢性支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變的病歷記錄。

（二）肺功能檢查：FEV1/FVC<70%，FEV1≤80%預計值。

（三）X線、ECG、CT等檢查排除其他疾病。

三十、特發性肺間質纖維化

同時具備以下三項條件者：

（一）經住院或門診明確診斷。

（二）CT報告單：提示典型特發性肺纖維化表現。

（三）肺功能報告：提示限制性通氣功能障礙、彌散量降低。

三十一、孤獨癥

按照臨床診療規范確診為孤獨癥譜系障礙的。

三十二、阿爾茨海默病

同時具備以下幾項：

（一）有明確的阿爾茨海默病（老年癡呆）門診或住院病歷資料（需記載有病情和治療方案）。

（二）符合阿爾茨海默病（老年癡呆）癥狀標準：

1.符合器質性精神障礙的診斷標準；

2.全面性智能性損害：

（1）記憶損害（學習新知識或回憶既往掌握的知識能力受損）;

（2）至少存在以下1項認知功能損害：失語（言語障礙）、失用（運動功能正常但不能執行有目的的活動）、失認（感覺功能正常但不能識別或區分感知對象）、執行功能障礙（如：計劃、組織、推理和抽象思維能力）；

3.上述2.的（1）和2.的（2）項的認知功能缺損導致明顯的社會或職業功能損害，并顯著低于病前水平；

4.緩慢起病，認知功能進行性下降；

5.排除其他中樞神經系統疾病、軀體疾病和藥物濫用所致癡呆；

6.認知功能損害不是發生在譫妄期；

7.認知功能障礙不能用其他軸I的精神障礙（如抑郁癥和精神分裂癥）解釋。

（三）嚴重標準：日常生活和社會功能明顯受損。

（四）病程標準：起病緩慢，病情發展雖可暫停，但難以逆轉。

（五）排除標準：排除腦血管病等其他腦器質性病變所致智能損害、抑郁癥等精神障礙所致的假性癡呆、精神發育遲滯，或老年人良性健忘癥。

（六）具備開展神經內科或精神病專科診療資格的三級醫療機構或市州統籌區最高級別醫療機構出具的疾病診斷證明書。

三十三、心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架置入術后

符合以下標準之一者：

（一）心臟瓣膜置換或介入瓣植入手術術后，經醫療機構確認需要在門診進行長期藥物治療的患者。

（二）心臟冠脈搭橋術后，經醫療機構確認需要在門診進行長期藥物治療的患者。

（三）血管介入手術治療后，經醫療機構確認需要在門診進行長期藥物治療的患者。

三十四、甲狀腺功能異常

符合以下標準之一者：

（一）同時具備：

1.經二級及以上醫院診斷確診；

2.TLAb抗體；

3．當地最高級別醫療機構甲狀腺素測定（T3、T4、FT3、FT4、TSH）檢驗報告異常；

4.甲狀腺影像彩超提示有病理改變。

（二）按照臨床診療規范確診為甲狀腺功能亢進性心臟病，同時出現心臟排出量增加導致的心力衰竭且射血分數<40%,并排除其他原因引起的心力衰竭。

三十五、生長激素缺乏癥

同時具備以下條件：

（一）身高落后于同齡、同性別正常健康兒童身高的第3百分位數[減1.88個標準差(-1.88s)]或減2個標準差(-2s)以下。

（二）年生長速率<7cm/年(3歲以下);<5cm/年(3歲-青春期前);<6cm/年(青春期)。

（三）勻稱性矮小，面容幼稚。

（四）智力發育正常。

（五）骨齡落后于實際年齡。

（六）兩項GH藥物激發GH峰值均<10ug/L。

（七）血清胰島素樣生長因子I(IGFI)水平低于正常。

三十六、肝豆狀核變性

同時具備以下二項條件者：

（一）明確的肝豆狀核變性的住院或診斷：包括血清CP降低、肝功能異常、K-F環陽性。

（二）神經系統癥狀：包括錐體外系癥狀或者智能障礙或者精神異常。

三十七、慢性心力衰竭

同時具備以下三項條件者：

（一）既往有心力衰竭癥狀和體征。

（二）既往有利鈉肽水平升高：BNP≥35ng/L或NT-proBNP≥125ng/L。

（三）心臟超聲心動圖，至少有以下其中一項：

1.EF<50%；

2.心腔異常擴大；

3.E/E'>15,或E/A<1；

4.中或重度心室肥厚/瓣膜狹窄或反流。

不與冠心病、肺源性心臟病、風濕性心臟病重復辦理。

附件3

門診慢特病病種待遇認定申請表（樣表）

年 ???月 ???日

隨醫保發【2023】10號??隨州市醫療保障局關于印發《隨州市基本醫療保險門診慢特病保障實施辦法》的通知.pdf