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隨州市醫(yī)保局總會(huì)計(jì)師 祁君君

12月19日，市人民政府新聞辦公室召開(kāi)我市高質(zhì)量完成“十四五”規(guī)劃系列新聞發(fā)布會(huì)(民生領(lǐng)域)。市醫(yī)保局總會(huì)計(jì)師祁君君介紹“十四五”時(shí)期全市醫(yī)保工作成效，并現(xiàn)場(chǎng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切、回答記者提問(wèn)。

下面是新聞發(fā)布會(huì)實(shí)錄:

各位媒體朋友們，大家上午好!非常感謝各位媒體朋友長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)醫(yī)保事業(yè)的關(guān)心、理解、幫助和支持。下面，我就“十四五”期間的醫(yī)保工作情況向大家作介紹。

“十四五”期間，在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，全市醫(yī)療保障系統(tǒng)堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心，開(kāi)拓創(chuàng)新、銳意進(jìn)取，圓滿完成了各項(xiàng)醫(yī)保改革發(fā)展任務(wù)，主要體現(xiàn)在五個(gè)方面:

一是全民參保進(jìn)入新階段。“十四五”期間，全市基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，2024年度全市基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到198.62萬(wàn)人。建立基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制，取消參保戶籍限制，暢通線上線下繳費(fèi)渠道，持續(xù)做好重點(diǎn)群體精準(zhǔn)參保工作，完善醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)政策和辦理流程，保障新生兒參保，積極指導(dǎo)靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)就業(yè)人員參保，實(shí)行分類資助參保，困難群眾參保率達(dá)到99%以上。醫(yī)保基金籌資規(guī)模逐年擴(kuò)大，保障能力不斷增強(qiáng)，截至2025年11月，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余29.6億元，醫(yī)?；疬\(yùn)行總體安全可控。

二是待遇保障拓展新內(nèi)涵。落實(shí)待遇清單制度，全面做實(shí)基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，積極配合推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。出臺(tái)《隨州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，不斷提高待遇水平，職工、居民住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到83.1%和67.1%;建立重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，“三重保障”梯次減負(fù)，五年來(lái)累計(jì)約為農(nóng)村低收入人口減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)20億元;建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，有效保障參保職工普通門診就醫(yī)需求;提高門診慢特病保障水平，門診慢特病病種由25種擴(kuò)大到37種;大力支持積極生育，生育門診和住院費(fèi)用全部納入醫(yī)保報(bào)銷，輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、分娩鎮(zhèn)痛納入醫(yī)保，生育津貼實(shí)現(xiàn)直發(fā)個(gè)人;“惠隨?！北Ｕ喜粩嗌?jí)和優(yōu)化，有效減輕重特大疾病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

三是協(xié)同治理實(shí)現(xiàn)新突破。深化醫(yī)保支付方式改革，2024年，我市提前一年完成DIP付費(fèi)改革“四個(gè)全覆蓋”目標(biāo)，2025年全市實(shí)行DIP付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例達(dá)到93.87%;納入醫(yī)保支付國(guó)談藥品達(dá)到369種，建立雙通道和單獨(dú)支付藥品管理機(jī)制，實(shí)行定點(diǎn)保供，群眾更快用上原本用不起的救命藥;深入推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格綜合治理，梳理醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目5041項(xiàng)，進(jìn)一步統(tǒng)一了全市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。先后規(guī)范調(diào)整病理類、口腔種植、輔助生殖、中醫(yī)和檢驗(yàn)檢查類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，讓醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目更規(guī)范、收費(fèi)更明白;藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)常態(tài)化制度化運(yùn)行，每年節(jié)約醫(yī)?；鸺s2000余萬(wàn)元;即時(shí)結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算穩(wěn)步推進(jìn)，切實(shí)提高醫(yī)保資金結(jié)算效率，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展。

四是經(jīng)辦服務(wù)呈現(xiàn)新質(zhì)效。堅(jiān)持“把群眾當(dāng)親人，把群眾的事當(dāng)家事”的服務(wù)理念，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)增強(qiáng)群眾獲得感。全面建成市縣鄉(xiāng)村四級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)下沉，打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”;醫(yī)保信息化建設(shè)邁上新臺(tái)階，2021年9月成功建成并啟用全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)，醫(yī)保碼、移動(dòng)支付和電子處方全面應(yīng)用;異地就醫(yī)更加便捷，跨省直接結(jié)算門診慢特病病種達(dá)到10種，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率達(dá)到87.89%，2024年全市異地就醫(yī)結(jié)算116萬(wàn)人次;推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”改革，打通信息壁壘，職工個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)省內(nèi)共濟(jì)，襄陽(yáng)都市圈內(nèi)24項(xiàng)事項(xiàng)、市域內(nèi)29項(xiàng)事項(xiàng)線上線下均可通辦，24項(xiàng)高頻事項(xiàng)線下“全省通辦”，醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率100%、窗口可辦率100%。

五是基金監(jiān)管打開(kāi)新局面。五年來(lái)，我們堅(jiān)守基金安全底線，始終保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，重拳打擊各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。堅(jiān)持飛行檢查、專項(xiàng)整治與日常監(jiān)管并重，利用“大數(shù)據(jù)+現(xiàn)場(chǎng)檢查”雙重手段，開(kāi)展重點(diǎn)領(lǐng)域整治，做到整治一面、規(guī)范一片?；鸨O(jiān)管體系全面建立，事前教育、事中提醒、事后監(jiān)督等措施常態(tài)化綜合推進(jìn)，智能審核實(shí)現(xiàn)全覆蓋，完成藥品追溯碼和視頻監(jiān)控部署應(yīng)用，醫(yī)?；鸬陌踩W(wǎng)不斷織密扎牢，基金運(yùn)行持續(xù)穩(wěn)健?！笆奈濉逼陂g，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6357家次，追回醫(yī)?；?079.4萬(wàn)元。

“十四五”期間，我市醫(yī)保工作多次榮獲國(guó)家級(jí)、省級(jí)表彰。我市醫(yī)保綜合指數(shù)考核排名全省第7;2021年，我市成功舉辦全省醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)市州上線現(xiàn)場(chǎng)會(huì);醫(yī)保經(jīng)辦典型案例2次榮獲國(guó)家醫(yī)保局表彰獎(jiǎng)勵(lì);醫(yī)保錢包試點(diǎn)工作獲國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)表彰“醫(yī)保錢包試點(diǎn)工作進(jìn)展成效突出單位”;工作經(jīng)驗(yàn)3次登上《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志地方醫(yī)保工作快報(bào);。

“十四五”的圓滿收官，是新征程的起點(diǎn)。下一步，我們將堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，聚焦群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的急難愁盼問(wèn)題，加快推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域改革和各項(xiàng)任務(wù)落地落實(shí)落細(xì)，為“十五五”工作起好步、開(kāi)好局。

答記者問(wèn)

問(wèn):十四五”規(guī)劃已圓滿收官，能否介紹一下這五年我市醫(yī)保參保工作取得的核心成果，在參保質(zhì)量上有哪些顯著提升?

答:一是參保政策不斷優(yōu)化。建立了參保長(zhǎng)效機(jī)制，取消參保戶籍限制，靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員等均可按需參加職工醫(yī)保。完善參保轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，保障群眾無(wú)縫享受醫(yī)保待遇。對(duì)連續(xù)參保或基金零報(bào)銷人員設(shè)置提高大病保險(xiǎn)支付限額激勵(lì)政策，切實(shí)保障參保人權(quán)益。二是參保擴(kuò)面更加精準(zhǔn)。我們建立了“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)數(shù)字賦能和精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)參保狀態(tài)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)精準(zhǔn)識(shí)別，提升參保服務(wù)的便捷度和可及性，推進(jìn)精準(zhǔn)擴(kuò)面與管理。對(duì)未參保人員，我們逐一上門動(dòng)員，幫助未參保人員參保繳費(fèi)，避免出臺(tái)保障空白，切實(shí)增強(qiáng)個(gè)人以及全社會(huì)抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。三是參保繳費(fèi)更加便利。推進(jìn)參保繳費(fèi)線上“一網(wǎng)通辦”，線下“一廳聯(lián)辦”，將參保服務(wù)延伸至村(社區(qū))、銀行網(wǎng)點(diǎn)等末梢，實(shí)現(xiàn)民眾“就近辦”;推進(jìn)“新生兒出生一件事”集成化辦理，免繳新生兒出生當(dāng)年參保費(fèi)，出生12個(gè)月內(nèi)隨時(shí)可繳，待遇可追溯，保障新生兒及時(shí)參保享受待遇;擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)使用范圍，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶余額為親屬繳納居民醫(yī)保;實(shí)行分類資助參保，五年資助97.22萬(wàn)人次困難群眾參保，資助金額達(dá)2.06億元。四是參保獲得感不斷增強(qiáng)。隨著醫(yī)保改革不斷推進(jìn)，我市醫(yī)療保障待遇水平不斷提升。醫(yī)保目錄內(nèi)藥品平均每年增加100多種。職工醫(yī)保年封頂線由15萬(wàn)元提高至20萬(wàn)元，居民醫(yī)保年封頂線由12萬(wàn)元提高至15萬(wàn)元、大病保險(xiǎn)由30萬(wàn)元提高至35萬(wàn)元。門診保障水平不斷增強(qiáng)，門慢特病種增加到37種，取消了起付線還擴(kuò)大了報(bào)銷范圍。居民、靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費(fèi)用都納入醫(yī)保，居民住院分娩由定補(bǔ)800元調(diào)為按住院政策報(bào)銷，取消職工住院分娩起付線，產(chǎn)前檢查由500元提高至1000元，輔助生殖、分娩鎮(zhèn)痛都納入了醫(yī)保?！笆奈濉币詠?lái)，我們大力推動(dòng)醫(yī)保信息化建設(shè)，推進(jìn)網(wǎng)上辦、就近辦、跨省辦，群眾就醫(yī)購(gòu)藥更加便捷。