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單位名稱

統一社會信用代碼

法定代表人

法人代表身份證號

法人聯系方式

營業執照（事業單位法人證、民辦非證）核發時間

郵政編碼

營業執照等登記證照類型

營業執照等登記證照號

醫療機構等級

服務對象

是否公立

經濟類型

醫療執業許可證

醫療執業許可證

取得時間

到期時間

執業地址

主管部門

是否配有醫保工作專

是否設有醫保辦公室

（兼）職人員

是否建立藥品、耗材、

是否有符合醫保

財務內部管理制度

要求的信息系統軟硬件環境

機構類別

行政區劃

執業許可機關

執業地址

建筑面積

套內實際使用面積

聯系人

聯系方式

固話

手機

醫療用房性質

近1年內有無重大醫療事故

近1年內有無行政處罰記錄

職工總數

參加社會保險人數

近1年是否按時足額繳納社保費

參保情況說明

核定住院床位數

實際住院開放床位數

衛生技術人員構成

高級職稱

中級職稱

初級職稱

醫生

護士

藥??師

醫技

合計

建立門診信息系統

建立住院信息系統

建立進銷存信息系統

已設主要管理制度、臺賬名稱

申請日期及時間???? 年月日????時：??分

單位承諾

本單位承諾：所有上傳填報的資料全部真實、完整、合法、有效，如因違反上述承諾造成的任何后果或不良影響，本單位一律自行承擔責任。

法人簽字：?????????????? 單位公章：

注：本表需申報單位手工填寫，在申報單位提交全部申請信息后，申請單位法人簽字、蓋單位公章即可。

單位名稱

藥店成立時間

營業執照統一社會信用代碼

藥品經營許可證號

藥品經營許可證發證時間

藥品經營許可證到期時間

法定代表人

法人代表身份證號

法人聯系方式

郵政編碼

執業許可行政部門

經濟類型

營業地址行政區劃

是否設立醫保／非醫保專區，并有明確標示

藥店負責人

聯系方式

電話

手機

藥店地址

＿＿＿＿省＿＿＿＿市＿＿＿＿區

藥店用房建筑面積

套內實際使用面積

是否經營中藥飲片

醫保目錄內藥品計劃經營品種數量

單位用房性質

是否建立藥品進銷存信息系統

近1年是否按時足額繳納社保費

近1年內有無行政處罰記錄

近1年內有無藥品質量方面違法行為

執業藥師人

從業藥師人

其他藥師????人；

藥師總數????人

執業中藥師?? 人

從業中藥師????人

24小時服務方式

夜間小窗口

24小時服務電話：

工作人員參加社會保險情況

總人數

參保人數

參保情況說明

已設主要管理制度、工作臺帳名稱

申請日期及時間???? 年月日????時：??分

單位承諾

本單位承諾：所有上傳填報的資料全部真實完整、合法、有效，如因違反上述承諾造成的任何后果或不良影響，本單位一律自行承擔責任。

法人簽字：?????????????? 單位公章：

注：本表需手工填寫，在申報單位提交全部申請信息后，申請單位法人簽字、蓋單位公章即可。

序號

查看內容

查看方法

結果

1.1

醫療機構地址是否在醫療保險基金統籌區范圍內，是否與申報資料一致

現場查看

醫療機構地址：

1.2

《醫療機構執業許可證》的有效性

查看《醫療機構執業許可證》正副本原件及衛生部門年檢記錄

《執業許可證》有效期：

許可證號：

衛生部門年檢是否合格：

是□???????? 否□

1.3

醫務人員配備情況

查看是否配備固定醫師、專業藥劑人員和護士。抽查核對《醫師執業證書》、《護士執業證書》和藥劑人員上崗證

醫師人數：?? 人；護士人數：?? 人

所抽查醫務人員是否均注冊在該醫療機構：

是□?????? 否□

所抽查人員是否具備執業資格：

是□?????? 否□

所抽查人員是否均按規定參加社保：

是□?????? 否□

1.4

開展的主要服務項目是否屬于基本醫療保險范圍

查看主要服務項目；已開展科室

內科□???? 外科□???? 婦產科□

兒科□???? 中醫科□

其他：

1.5

有無與基本醫療保險相適應的管理制度和醫保專（兼）職工作人員，是否組織工作人員學習醫保政策

查看內部管理制度，抽查醫保專（兼）職工作人員對醫保政策是否了解

有無醫保管理制度：

有□?????? 無□

醫保專（兼）職人員姓名：

1.6

有無崗位責任制、財務管理制度、醫療管理制度（如首診負責制、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、門診就診登記制度等）

現場查看

崗位責任制：有□??????無□

財務制度：??有□??????無□

醫療管理制度：有□??????無□

1.7

有無門診清單、處方和住院患者每日清單

查看相應清單、處方，是否標明項目名稱、數量、單價、金額等

住院清單：有□??????無□

住院清單標識是否清楚：

是□??????否□

門診清單或處方：有□??????無□

門診清單或處方簽字及內容是否完整：

是□??????否□

1.8

有無財務賬冊及相關統計表

查看財務賬冊及相關統計表

有□??????????無□

1.9

藥品購銷存等環節的管理

現場查看、盤點5－10種藥品耗材

是否建立臺賬：是□?? 否□

現場抽查臺賬準確率為：

2.0

有無與醫院級別配套的急救、檢查、檢驗、治療、消毒、轉送等相關基本設施設備

查看相應的各類醫療服務登記本（日志）、賬冊、設備等

抽查門診日志是否完整：是□?? 否□

醫療項目服務臺帳賬：有□?? 無□

大型設備：CT□??DR□??MRI□??彩超□

其他大型設備：

消毒供應室□

2.1

有住院床位的，是否有相應配套設施

查看床位數量，是否設置醫生辦公室、護士工作站、配藥室、治療室及相應的醫療設備 、生活設施、24小時值班制度

審批床位數：?? 張

實際開放床位數：?? 張

配套設施是否齊全：

醫生辦公室□??護士站□?? 配藥室□?? 治療室□

其他設施或制度：

2.2

口腔專科門診配置情況

查看牙椅臺數，有無X光牙片機、藥劑室、牙模室、消毒供應室

牙椅臺數：??????臺

是否配置相應設施：X光牙片機□藥劑室□ 牙模室□ 消毒供應室□

其他設施：

2.3

功能分區設置情況

查看有無診斷室、治療室、配藥室、檢查檢驗室、輸液留察室等

功能分區情況：

診斷室□ 治療室□ 配藥室□

檢查檢驗室□??輸液留察室□??藥房□

其他設施：

2.4

是否向社會公示收費項目和標準

查看是否在顯著位置公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格

是□????????否□

2.5

提供咨詢服務，指導病人合理就醫

查看是否設有咨詢服務臺，并提供咨詢服務

是否設有咨詢服務臺：是□?? 否□

2.6

在顯著位置明示服務公約、公布監督電話

現場查看

是否張貼服務公約：????是□?? 否□

是否正確公布監督電話：是□?? 否□

2.7

是否具備聯網運行能力

現場查看

是□?????? 否□

2.8

提交資料的真實性、完整性

現場核對原件

現場核對資料是否真實：是□?? 否□

如材料不真實，具體情況為：

現場核對資料是否完整：是□?? 否□

如材料不完整，具體情況為：

被檢查零售藥店名稱：

序號

查看內容

查看方法

結??果

1.1

藥店營業地址是否在醫療保險基金統籌區范圍內，是否與申報資料一致

現場查看

營業地址：

1.2

《藥品經營許可證》、《營業執照》

查看許可證、營業執照

《許可證》有效期：

許可證號：

《營業執照》有效期：

有□??????無□

1.3

有無與配售藥服務相關的內部管理和工作制度

查看內部規章制度

有□??????無□

1．4

藥師（含執業藥師和從業藥師）數量，是否簽訂勞動合同，營業時間有無藥師在崗

核對原件后填寫

看考勤記錄，是否每班都有藥師在崗；

查看勞動合同

藥師1姓名：

藥師2姓名：

藥師…姓名…

營業時間有無藥師在崗 ：

有□??????無□

藥師是否簽訂勞動合同：

是□??????否□

1.5

醫保目錄內中西成藥品種數，抽查與申報材料是否相符

現場抽查申報材料所附藥品品種20－30個

申報品種數量：???? 種

現場抽查數量：???? 種

其中相符數量：???? 種

1.6

藥品購銷存等環節是否實行電腦管理，能否提供電腦打印的逐筆銷售清單

現場抽取5－10個品種檢查盤點，電腦上有無藥品購銷存記錄，記錄是否準確

藥品經營是否實行電腦管理：

是□???? 否□

是否逐筆打印銷售清單：

是□???? 否□

藥品進銷存臺賬

有□???? 否□

抽查臺賬準確率：

1.7

明示服務公約，公布監督電話

現場查看

是否張貼服務公約：????是□?? 否□

是否正確公布監督電話：是□?? 否□

2.0

藥品、保健品、醫療器械等醫保用品與生活用品是否分區擺放，標識是否清楚

現場查看

是否分區擺放：????是□?? 否□

標識是否清楚：????是□?? 否□

2.1

是否具備聯網運行能力

現場查看

是□?? 否□

2.2

提交資料的真實性、完整性

現場核對原件

現場核對資料是否真實：是□?? 否□

如材料不真實，具體情況為：

現場核對資料是否完整：是□?? 否□

如材料不完整，具體情況為：