王斌、邱雪梅、郭敏、付隨華、周璇、周俊繼、彭凇、何純潔、齊榮、陳巧委員:

你們提出的“加大醫保政策對曾都區緊密型醫共體建設支持力度”的提案收悉，現答復如下：

一、支持基層衛生機構發展問題

1.加強分級診療體系建設。為促進基層衛生機構的發展，提高醫療資源使用效率，2020年4月市衛健委、市醫保局聯合出臺了《隨州市城鄉居民分級診療惠民服務實施方案》，一是通過完善雙向轉診制度，落實各級各類醫療機構功能定位。二是加強上級醫院與基層醫療機構間合作，通過建立雙向轉診綠色通道，加強急性病和慢性病醫療服務體系建設等措施，進一步暢通雙向轉診通路。三是將符合條件的社區衛生服務機構納入醫保定點范圍。明確規定參保人員必須選擇1-2家社區或基層醫療機構作為就診醫療機構。截至目前，全市定點醫療機構160多家，其中社區及基層醫療衛生機構(一級醫院及以下)占比超過90%以上。

????2.發揮醫保基金杠桿作用。2020年11月，我局出臺《隨州市城鄉居民基本醫療保險基金總額預算方案（試行）》，充分發揮醫保基金杠桿作用，支持基層衛生機構發展。一是明確市、縣兩級醫保經辦機構基金支出項目。二是明確對基層衛生院的政策傾斜，充分發揮鄉鎮衛生院（中心衛生院）“基層首診”的作用；明確了一、二、三級醫療機構執業醫師、住院床位、結算費用、清算費用、上年度考核等因素在基金分配中的占比;三是明確對定點醫療機構根據“年度醫保清算單”對“結余留用”部分確認收入，對超支負擔部分進行核銷并做調賬處理。

3.提高一般診療費標準和積極支付家庭醫生簽約費。2019年10月，我市提高基層衛生醫療機構一般診療費標準，村衛生室一般診療費由7元調整到9元，鄉鎮衛院一般診療費由9元調整到13元。提高的費用由醫保基金承擔，與縣級公立醫院保持合理差價。家庭醫生每簽約一個病人醫保基金支付40元，進一步促進醫療機構和醫生主動控制費用，并做好健康管理。

?4.加大三級公立醫院績效考核力度。持續開展三級公立醫院績效考核，引導三級公立醫院將診斷明確、病情穩定的患者向下轉診，逐步減少收治常見病、多發病、慢性病患者占比，增加收治疑難雜癥、危急重癥患者占比，進一步落實三級醫院功能定位。

二、關于加大不同級別醫療機構報銷比例的差距問題

???《隨州市城鄉居民基本醫療保險實施細則》（隨政發[2019]10號）確定我市居民醫保一、二、三級定點醫療機構起付線分別200元、500元、900元，報銷比例為90%、80%、70%，是根據《省人民政府關于城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（鄂政發[2017]9號）關于住院待遇:“各地應合理確定一、二、三級醫療機構住院起付標準和支付比例。住院起付標準原則上按上上年度同級醫療機構城鄉居民醫保參保人員次均住院費用10%左右的比例確定，政策范圍內的住院費用支付比例保持在75%左右，各級別醫療機構的支付比例差額控制在15%左右。”的要求制定的，符合隨州當年實際情況。

三、關于制定并落實“總額預付、結余留用”政策的問題

????為提高城鄉居民基本醫療保險統籌層次，完善基金統籌制度，增強基金共濟能力，按照《省人民政府辦公廳關于進一步做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作的實施意見》（鄂政辦發[2020]9號）要求，我市出臺了《市人民政府辦公室關于印發隨州市城鄉居民基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》（隨政辦發[2020]20號），該辦法第十五條“基金分配”市域內醫療機構住院參照一、二、三級醫療機構近三年住院支出份額，與衛健部門、相關機構和地區協商，考慮政策的導向性作適當調節后，按比例分配。醫療機構實施總額預算，總額預算考慮近三年實際支出、總額預算情況綜合因素，其中鄉鎮衛生院考慮當地參保人數。探索建立以醫聯體為單位的“總額預算、結余留用、合理超支負擔”醫保基金總額打包付費機制。配合《市人民政府辦公室關于印發隨州市城鄉居民基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》，市醫保局市衛健委聯合制定出臺了《隨州市城鄉居民基本醫療保險基金總額預算方案》（隨醫保發[2020]29號），《2021年隨州市城鄉居民醫保基金總額預算方案》（隨醫保發[2021]12號），該方案由市醫保局、市衛健委、縣級醫保局綜合分析各縣（市、區）醫保局對各級定點醫療機構的保障能力，共同確定一、二、三級定點醫療機構住院基金分配份額，將保障能力的差距控制在10%以內，要求定點醫療機構加強行業自律，主動控費，在不推諉病人，不發生不合理收費、不規范診療、虛假服務等欺詐騙保行為前提下，爭取醫保基金“結余留用”。

四、關于制定“單病種收付費政策”促進病種分流的問題

為推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，市醫療保障局市衛健委下發了《關于開展按病種收費和醫保支付方式改革的通知》（隨醫保發[2020]32號），對115個單病種實行了按病種收付費政策，限定在全市二級以上醫療機構就診的參加職工基本醫療保險的醫保患者，從2021年4月1日起開始執行。由于我市被列入湖北省醫療保障平臺信息化建設試點單位，為保證我市醫保信息系統的安全運維和升級改造，經局領導研究決定，將我市按病種收費和醫保支付方式改革工作的實施時間從2021年4月1日延長至2021年7月1日。

下一步，我局將繼續加大對基層衛生醫療機構發展的力度，進一步完善雙向轉診制度，重點暢通向下轉診通道，明確轉診標準和轉診流程;充分發揮醫保杠桿作用，引導參保人員有序就醫；加強對住院基金的考核管理，爭取“結余留用”落到實處；待單病種付費改革工作成熟后，增加病種并擴展實施范圍。

感謝你們對醫療保障工作的理解和支持!

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?????????????????????????????????????????????????????隨州市醫療保障局

???????????????????????????????????????????????????????2021年5月17日