各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、衛(wèi)健局、局直單位：

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào)）、《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)隨州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》（隨政辦發(fā)〔2022〕26號(hào)）精神，穩(wěn)步推進(jìn)落實(shí)我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，現(xiàn)通知如下。

一、擴(kuò)充門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算范圍

按照“應(yīng)納盡納”的原則，將所有自愿申請(qǐng)并符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)算范圍，為參保群眾門診就醫(yī)購(gòu)藥提供更多選擇、更多便利。

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與納入門診統(tǒng)籌結(jié)算范圍的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，將門診統(tǒng)籌服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理范圍，按照協(xié)議約定做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算工作，及時(shí)撥付門診統(tǒng)籌醫(yī)保基金。

二、明確定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇

在全面實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店電子處方流轉(zhuǎn)前，參保人員憑處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，符合規(guī)定的費(fèi)用按照在職職工70%、退休職工75%的比例落實(shí)門診統(tǒng)籌待遇。國(guó)家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

三、加強(qiáng)門診便民服務(wù)保障

已開通門診統(tǒng)籌結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開設(shè)便民門診服務(wù)，暫免收取參保人員在便民門診的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)的個(gè)人支付部分，減免費(fèi)用由醫(yī)保部門統(tǒng)籌解決。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化門診診療流程，簡(jiǎn)化就醫(yī)程序，適時(shí)擴(kuò)大候診區(qū)域，改進(jìn)候診服務(wù)。專家號(hào)和有其他診療需求者按醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常診療流程就醫(yī)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要暢通老年人就醫(yī)綠色通道，規(guī)范落實(shí)長(zhǎng)處方制度，為符合條件的慢性病患者開具不超過12周的長(zhǎng)處方，增加就醫(yī)購(gòu)藥便利度。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，提高職工醫(yī)保患者享受待遇的便捷性。

四、增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備

各級(jí)衛(wèi)健、醫(yī)保部門要根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力、參保人員用藥需求，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備品種，嚴(yán)格落實(shí)基本藥物制度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備品種比例達(dá)到95%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到70%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到45%，促進(jìn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥街接，方便群眾就近就醫(yī)購(gòu)藥。

五、暢通群眾就醫(yī)購(gòu)藥及結(jié)算渠道

各地醫(yī)保部門要進(jìn)一步優(yōu)化參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購(gòu)藥、費(fèi)用結(jié)算流程，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)調(diào)整信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息結(jié)算端口全聯(lián)通、全覆蓋，推行醫(yī)保電子憑證全流程使用，實(shí)現(xiàn)參保人員在開通門診統(tǒng)籌結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口、定點(diǎn)零售藥店均可實(shí)現(xiàn)符合規(guī)定的就醫(yī)、購(gòu)藥費(fèi)用的醫(yī)保直接結(jié)算。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)參保人員確需、但醫(yī)療機(jī)構(gòu)無庫(kù)存的藥品及時(shí)開具處方，促進(jìn)處方流轉(zhuǎn)，方便參保人員憑處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

六、做好政策宣傳引導(dǎo)

各地醫(yī)保部門要制定門診共濟(jì)保障機(jī)制改革宣傳工作方案，通過群眾喜聞樂見的方式、通俗易懂的語(yǔ)言，全面、準(zhǔn)確地解讀職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的意義和各地的具體措施。宣傳前期已通過門診統(tǒng)籌改革獲益的實(shí)際案例，給群眾講政策、算細(xì)賬。組建宣傳小分隊(duì)進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)，通過面對(duì)面政策宣傳、答疑解惑，爭(zhēng)取參保群眾對(duì)改革的理解和支持。??

各級(jí)醫(yī)保部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)工作人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，特別是醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口及導(dǎo)醫(yī)人員的政策培訓(xùn)，確保其熟練了解門診統(tǒng)籌政策、就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算流程，為參保人員解讀政策，做好對(duì)群眾咨詢解釋、就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算引導(dǎo)工作。

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隨州市醫(yī)療保障局 ????????????隨州市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2023年2月27日

隨醫(yī)保發(fā)[2023]3號(hào) 關(guān)于優(yōu)化隨州市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌便民利民服務(wù)舉措的通知(3).pdf