關于建立國家醫保談判藥品“單獨支付”保障機制持續做好談判藥品落地工作的通知

各縣（市、區）醫療保障局，衛生健康局，市醫療保障服務中心，市醫保基金核查中心，市直各定點醫藥機構：

根據《省醫療保障局?省衛生健康委員會關于完善國家醫保談判藥品“雙通道”政策及建立“單獨支付”藥品保障機制的通知》（鄂醫保發〔2022〕83號）要求，為進一步完善我市國家醫保談判藥品（以下簡稱國談藥品）“雙通道”政策，建立“單獨支付”藥品保障機制，推進談判藥品落地，結合我市實際，現就有關問題通知如下。

一、執行湖北省國談藥品的“雙通道”目錄和“單獨支付”藥品目錄。

落實省醫療保障局制定的全省統一的“雙通道”藥品目錄，將《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中協議期內談判藥品全部納入，按乙類管理。對協議期滿后調出談判藥品目錄的藥品，同步調出“雙通道”藥品目錄。

落實省醫療保障局制定的全省統一的“單獨支付”藥品

目錄（動態調整，每年調整一次），將“雙通道”藥品中用于罕見病、惡性腫瘤、精神疾病、傳染性疾病等疾病治療的藥品，以及使用周期較長、療程費用較高、適合門診治療的其他藥品納入“單獨支付”管理，執行單獨支付政策。

二、落實好“雙通道”、“單獨支付”目錄內藥品支付政策。

對未列入全省統一“單獨支付”藥品目錄的協議期內“雙通道”談判藥品，通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道保障。在醫療機構住院發生的醫療費用，按醫保住院待遇政策執行；在定點醫療機構門診、門診慢特病和職工門診共濟特殊定點零售藥店發生的藥品費用，按現有職工醫保門診共濟、門診慢特病政策執行。

參保患者在定點醫療機構住院使用“單獨支付”藥品發生的醫療費用，按現行醫保住院待遇政策執行。在定點醫療機構門診使用或定點零售藥店按規定購買“單獨支付”藥品發生的費用，不設起付線，職工按65%予以報銷，居民按50%予以報銷。參保患者在門診使用“單獨支付”藥品目錄內的藥品時，享受“單獨支付”藥品待遇，不重復享受門診等其他待遇。藥品不單獨設定年度支付限額，一并計入基本醫療保險統籌基金住院年度最高支付限額累計計算。

三、嚴格執行國談藥品支付條件和范圍。

（一）參保患者的臨床體征及癥狀、實驗室和輔助檢查證據以及相應的臨床診斷與《湖北省“雙通道”及“單獨支付”藥品目錄》（2022年版）（見附件1）中“備注”欄標注的適應癥相符合的，并經國談藥品“單獨支付”定點醫療機構的責任醫師確認，醫保基金予以支付。

（二）在省內市外或省外就醫的參保患者，住院期間按

規定外購的“單獨支付”目錄內藥品，須持二級及以上綜合醫院的出院記錄和診斷證明，且出院記錄和診斷證明應與“單獨支付”藥品目錄（見附件1）中“備注”欄標注的適應癥相符，醫保基金方予支付。

（三）對符合“單獨支付”藥品目錄內藥品使用條件的參保患者需在定點藥店購買藥品的，憑《隨州市（職工、居民）國談藥品“單獨支付”使用資格審批表》（附件2）和責任醫師處方購買“單獨支付”目錄內藥品。

四、建立“單獨支付”目錄內藥品“三定”管理機制。

為確保“單獨支付”目錄內藥品的落實落地，建立定點醫療機構、責任醫師、定點零售藥店管理機制。符合使用“單獨支付”目錄內藥品條件的參保患者，在住院、門診、藥店使用“單獨支付”目錄內藥品，醫院必須是“單獨支付”定點醫療機構，處方必須由定點醫療機構責任醫師出具，藥店必須是“單獨支付”定點零售藥店，藥店藥師必須對處方進行審核和簽字，醫保基金方予支付。

（一）建立定點醫療機構管理機制

全市設有腫瘤疾病臨床科室和與使用國談藥品相關的臨床科室的二級及以上定點醫療機構，為“單獨支付”的定點醫療機構（見附件3）。參保患者需到定點醫療機構門診和“單獨支付”定點零售藥店購買“單獨支付”目錄內藥品，定點醫療機構要負責出具《隨州市（職工、居民）國談藥品“單獨支付”使用資格審批表》，并由責任醫師和醫保辦負責人簽署意見。《審批表》一式兩份，一份留存醫院醫保辦，一份交患者。各定點醫療機構不得以任何理由對符合使用國談藥品的患者拒絕出具《隨州市（職工、居民）國談藥品“單獨支付”使用資格審批表》。

（二）建立責任醫師管理機制

對“單獨支付”目錄內藥品的使用實行責任醫師管理機制。在確定的“單獨支付”定點醫療機構中，選擇職業素養好、專業技術水平高、具有副高及以上職稱的醫師作為國談藥品“單獨支付”責任醫師（見附件4）。責任醫師由定點醫療機構分管醫保的領導審定，同級醫療保障部門核準，上報市醫療保障局備案。市直醫療機構直接報送市醫療保障局核準并備案。責任醫師負責填寫《隨州市（職工、居民）國談藥品“單獨支付”使用資格審批表》，對表中“鑒定依據”和“責任醫師意見”欄的填寫應當清楚和規范，并對符合享受國談藥品“單獨支付”待遇條件的參保對象開具符合醫療規范的處方。

（三）建立定點零售藥店管理機制

1、原《市醫療保障局關于進一步規范隨州市特殊定點零售藥店管理的通知》（隨醫保發〔2022〕24號）文中所指的國談藥品定點零售藥店即為本文所指的國談藥品“單獨支付”定點零售藥店。

2、選擇信譽好、服務周到的定點零售藥店作為“單獨支付”定點零售藥店（見附件5）。“單獨支付”定點零售藥店應具備的條件和申請途徑以及考評和認定均按《市醫療保障局關于進一步規范隨州市特殊定點零售藥店管理的通知》（隨醫保發〔2022〕24號）相關規定執行。

五、相關要求。

（一）各經辦機構要加強協議管理，將定點醫藥機構合理配備國談藥品，尤其是“單獨支付”藥品情況納入協議內容，并與年度考核掛鉤。細化完善定點藥店遴選準入、患者認定、處方流轉、直接結算和基金監管等措施，切實提升談判藥品的供應保障水平。

（二）各級衛生健康行政部門要落實國家完善公立醫院績效考核指標要求，計算門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅及住院次均藥品費用增幅時剔除國家醫保目錄中談判類藥物收入。加強對定點醫療機構臨床用藥行為的指導和管理，規范醫療機構處方流轉，督促轄區醫療機構合理配備、使用談判藥品，不得以醫保總額限制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。

（三）定點醫療機構要落實合理使用談判藥品的主體責任，建立完善談判藥品遴選、采購、使用、流轉機制，要根據臨床用藥需求，做到“應配盡配”。要通過遴選納入機構用藥供應目錄、臨時采購或處方流轉等方式做好談判藥品的供應保障，原則上不得讓住院患者外購藥品使用。住院患者臨床急需但短時間內無法采購的，臨床科室應組織討論，報醫療機構分管醫保領導和醫保辦簽字同意后方可開具處方外購藥品并記入病歷。重點加強對特殊使用級抗菌藥物和限制使用級抗腫瘤藥物處方流轉流程的管理，不得越級使用、無會診流程開具流轉特殊使用級抗菌藥物。嚴禁醫療機構、醫務人員以任何形式誘導、暗示、強制患者院外購藥并從中謀取不正當利益。

六、其他事項

（一）對原《市醫療保障局關于將部分特殊藥品納入國談藥品“雙通道”目錄的通知》（隨醫保函〔2022〕1號）文件中納入“雙通道”管理的12種常規藥品設置過渡期，過渡期時間為2023年1月1日至2023年12月31日，過渡期間按“單獨支付”藥品政策執行。

（二）信息部門要依托新建醫保信息平臺，使醫保經辦機構、“單獨支付”定點零售藥店和定點醫療機構互聯互通，確保“單獨支付”用藥保障工作的落實落地。

（三）《湖北省“雙通道”及“單獨支付”藥品目錄（2022版）》從2023年1月1日起執行。原《關于建立國談藥品“雙通道”管理機制進一步做好國談藥品落地工作的通知》（隨醫保發〔2021〕29號）和《市醫療保障局市人力資源和社會保障局關于轉發<省醫療保障局省人力資源和社會保障廳關于轉發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）的通知>的通知》（隨醫保發〔2021〕31號）中的國談藥品雙通道目錄（附件1）于2023年1月18日廢止。本通知執行期間，國家和省有新規定的從其規定。

附件：1、湖北省“雙通道”及“單獨支付”藥品目錄

附件1.湖北省“雙通道”及“單獨支付”藥品目錄（2022年版）.xlsx

2、隨州市（職工、居民）國談藥品“單獨支付”使用資格審批表

附件2隨州市（職工、居民）國談藥品“單獨支付”使用資格審批表.docx

3、隨州市國談藥品“單獨支付”定點醫療機構名單

附件3隨州市“單獨支付”藥品定點醫療機構名單.docx

4、隨州市國談藥品“單獨支付”責任醫師名單

附件4隨州市雙通道藥品責任醫師名單.docx

5、隨州市國談藥品“單獨支付”定點零售藥店名單

附件5隨州市雙通道藥品定點零售藥店名單.docx

隨州市醫療保障局?????????????隨州市衛生健康委員會

2023年1月18日

23.1.18隨醫保發【2023】1號 關于建立國家醫保談判藥品“單獨支付”保障機制持續做好談判藥品落地工作的通知.pdf